某市养老机构老年人跌倒警觉度现况调查

尊敬的爷爷/奶奶：

您好！此次调查内容主要是了解您的跌倒警觉度。此次调查采用不记名的方式，将对您的信息和选择严格保密，问卷仅用于调查研究，您的参与是课题顺利进行的保证，请您认真如实回答！非常感谢您的配合！
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1、性别
男
女
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2、年龄
60~＜75
75~<85
≥85
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3、文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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4、职业
在职
退休
无业
其他
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5、婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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6、经济来源
退休金
子女赡养
务工收入
社会求助
其他
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7、有无慢性病
有（≥1种）
无
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8、服药数量
0种
1-3种
4-6种
7种以上
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9、身体状况
健康
一般
较差
很差
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10、子女数量
0个
1个
2个
3个及以上
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11、是否使用助行器
是
否
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12、近一年跌倒次数
0次
1次
2次
3次及以上

跌倒警觉度量表4个维度共21个条目：维度1安全及环境警觉性（8个条目）、维度2身体功能警觉性（6个条目）、维度3药物警觉性（3个条目）、维度4认知行为警觉性（4个条目）、采用Likert5级评分法，1分表示非常同意，5分表示非常不同意，得分越高，说明对跌倒风险的警觉性程度越高。

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1. 当我感觉不舒服时，会先坐下来休息
非常同意
非常不同意
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2. 浴室或厕所有没有装扶手，对我没有影响
非常同意
非常不同意
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3. 东西堆放在床边或床上比较方便拿
非常同意
非常不同意
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4. 人多的时候，我会靠着墙走
非常同意
非常不同意
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5. 地板潮湿时，我就小心走，不会滑倒的
非常同意
非常不同意
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6. 起床时，我会先坐 10 min 才下床活动
非常同意
非常不同意
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7. 晚上睡觉，我一定会开小灯
非常同意
非常不同意
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8. 我会选择防滑的鞋子来穿
非常同意
非常不同意
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9. 虽然我走路有点不稳，但下床扶着走到厕所是不会跌倒的
非常同意
非常不同意
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10. 偶尔我会头晕，但不会因为这样就跌倒
非常同意
非常不同意
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12. 虽然我视力不好，但下床活动不会跌倒的
非常同意
非常不同意
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13. 虽然我有点重听，但下床活动不会跌倒的
非常同意
非常不同意
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14. 虽然我晚上睡不好，但下床活动不会跌倒的
非常同意
非常不同意
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18. 我不喜欢麻烦护理人员
非常同意
非常不同意
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19. 晚上上厕所，不好意思麻烦别人
非常同意
非常不同意
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20. 我觉得自己不太可能跌到
非常同意
非常不同意
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21. 我虽然年纪大，小心一点就不会跌倒
非常同意
非常不同意
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