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高中生家庭情况及需求调查问卷
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亲爱的同学，您好！为了更好地了解您的家庭情况，以便学校和班主任能为您提供更具针对性的关怀、管理与支持，促进家校共育，我们特组织本次问卷调查。本问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于教育管理与关爱工作，我们将严格保密。请您根据实际情况如实作答，感谢您的配合！
*
1.
你的性别
男
女
*
2.
你的年级
请选择
高一
高二
高三
*
3.
你目前的家庭结构属于以下哪种类型
双亲家庭（父母均在且共同生活）
单亲家庭（父母一方抚养）
重组家庭（父母一方再婚组成新家庭）
其他（如与祖父母/外祖父母同住等）
*
4.
你的父母婚姻状况
已婚（父母共同生活）
离异
丧偶
分居
*
5.
你主要与谁一起居住
父母双方
父亲一方
母亲一方
祖父母/外祖父母
其他亲属
独自居住
*
6.
在你的家庭成员中，是否有长期患有以下疾病的人员（包括生理或心理疾病）
【多选题】
无
高血压、糖尿病等慢性生理疾病
心脏病、脑血管病等严重生理疾病
精神分裂症、抑郁症等严重心理/精神疾病
其他需要长期照顾的疾病
*
7.
你认为家庭经济状况属于
困难
一般
良好
富裕
*
8.
你与家庭成员的沟通情况如何
几乎不沟通
偶尔沟通，交流较少
有时沟通，能说上一些
经常沟通，比较顺畅
总是沟通，非常顺畅
与父亲沟通顺畅程度
与父亲沟通顺畅程度
与母亲沟通顺畅程度
与母亲沟通顺畅程度
与其他同住家庭成员沟通顺畅程度
与其他同住家庭成员沟通顺畅程度
*
9.
你对家庭氛围的感受是
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
家庭整体氛围的和谐程度
家庭整体氛围的和谐程度
家庭成员之间的相互信任程度
家庭成员之间的相互信任程度
在家中表达自己想法的自由度
在家中表达自己想法的自由度
*
10.
当你在学习或生活中遇到困难时，是否会向家人倾诉
总是会
经常会
有时会
很少会
从不
*
11.
你认为家长对你的学习关心程度如何
非常不关心
不太关心
一般
比较关心
非常关心
*
12.
你希望学校或班主任在哪些方面提供帮助或支持（可多选）
【多选题】
学习方法指导
心理情绪疏导
人际交往技巧培养
生涯规划建议
家庭沟通协调
困难补助或资源链接
其他
*
13.
你认为目前在学习或生活中面临的最大挑战或困惑是什么？
*
14.
为了更好地促进你的成长，你希望学校、班主任或家庭为你做些什么？
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