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老年人精神状态与社会参与能力评分表[复制]
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1.
老年人性别
男
女
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2.
老年人健康水平
完全自理
半失能
完全失能
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3.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
不详
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4.
老年人年龄
60~70岁
70~80岁。
80岁以上。
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5.
文化程度
文盲及半文盲
小学
高中/中专
大学专科以上
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6.
职业
国家机关或党群组织或企业或事业单位负责人。
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业服务业人员。
农林牧渔水利业生产人员。
生产运输设备操作人员及有关人员。
军人
不便分类的其他从业人员。
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7.
医疗费用支付方式
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险。
新型农村合作医疗
贫困救助
商业医疗保险
全公费
全自费
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8.
居住状况
独居
与伴侣居住
与子女居住
与父母居住
与兄弟姐妹居住。
与其他亲属居住。
与非亲属关系的人居住
养老机构
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9.
经济来源
退休金/养老金
子女补贴
亲友资助
其他补贴
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10.
1时间定向：0分 时间观念清楚。
1分 时间观念有些下降。年月日清楚，但有时相差几天
2分 时间观念较差，年月日不清楚可知上半年或下半年
3分 时间观念很差，年月日不清楚可知上午或下午
5分 无时间观念
1
5
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2
3
4
5
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11.
2.空间定向 0分 可单独出远门能很快掌握环境的方法
1分 可单独来往于境界知道现住地的名称和方位，但不知道回家路线。
2分 只能单独在家附近行动，对现住地只知地名，不知方位。
3分 麻烦只能在左邻右舍串门，对现住地不知名称方位。
5分 不能单独外出。
1
5
1
2
3
4
5
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12.
人物定向：0分 知道周围人们的关系，知道称谓的意义。可分辨陌生人大致年龄可适当称呼
1分 只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人。
2分 只能称呼家中人，不知其关系，不便辈分。
3分 只认识长同住的亲人，可称呼子女或孙子女可变熟人和生人。
5分 只认识保护人，不辩熟人和生人。
1
5
1
2
3
4
5
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13.
记忆：0分 总是能够保持与社会、年龄所适应的长短时记忆能够完整的回忆。
1分 出现轻度的记忆紊乱或回忆不能。
2分 出现中度的记忆紊乱或回忆不能。
3分 出现重度的记忆紊乱或回忆不能。
5分 记忆完全紊乱或者完全不能对既往事物进行正确回忆
1
5
1
2
3
4
5
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14.
攻击行为：0分没出现
1分 每月出现一两次
2分每周出现一两次
3分过去3天里出现过一两次
5分过去3天里天天出现
1
5
1
2
3
4
5
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15.
抑郁症状：0分没出现
1分每月出现一两次
2分每周出现一两次
3分过去3天里出现过一两次
5分过去3天里天天出现
1
5
1
2
3
4
5
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16.
强迫行为
0分 无强迫症状（如反复洗手、关门、上厕所等）
1分每月有1-2次强迫行为
2分每周有1-2次强迫行为
3分过去3天里出现过一两次
5分过去3天里天天出现
1
5
1
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3
4
5
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17.
财务管理
0分金钱的管理、支配、使用，能独立完成
1分 因担心算错，每月管理约1000元
2分因担心算错，每月管理约300元
3分 接触金钱机会少，主要由家属代管
5分 完全不接触金钱等
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