2506班家庭基本情况调查

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1.
学生姓名
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2.
学生户籍所在地（填省与市即可）
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3.
家庭现住地址（精确地址，家访需要）
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4.
平常学生由谁照顾
学生父母照顾
学生爷爷奶奶/外公外婆照顾
学生独自在家照顾自己
其他（如叔叔婶婶等）
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5.
家庭电话（填经常在家里的联系人电话）
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6.
家庭情况
正常
离异
不和
重组
孤儿
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7.
孩子是否有特殊心理状况（包括心理和身体上的，如有请说明）
是
否
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8.
孩子上下学的交通工具
家长接送
步行
孩子自己骑单车
孩子自己骑电动车
公交
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9.
孩子上下学通勤时间是否超过30分钟（仅上学时间或放学回家时间，非上下学合计时间）
是
否
10.
其他对老师家访想说的话
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