上网对中老年人健康相关生活方式和就医的影响调查问卷

您是否患有慢性病或者有长期的健康问题？

是

否

请问您抽烟吗?

现在抽

以前抽，现在不抽

几乎不抽/从来不抽

您在平常走多长时间路？（包括您工作和居家生活，从一个地方到另一个地方，以及娱乐、锻炼或休闲而走的路）

10.

您平常有多少时间是坐着的？包括所有坐着的时间（例如坐在桌前，读书，坐着或躺着看电视等）。[]小时[]分钟*

11.

您一般工作日的实际睡眠时间是多长？（这不是指所有躺床上的时间，也不包括打盹）[]小时[]分钟*

12.

过去一个月，您如何评价自己的睡眠质量？

非常好

比较好

比较差

非常差

13.

在过去的三年里，您有没有做过任何健康体检？

有，并且是定期体检

有，但是不定期

没有体检过

14.

在过去的一年中，您就医的频率如何？（这里指的是您自己生病或受伤,不包括在医院陪伴或探望病人）

15.

您是否担心下列情况发生在您或者您家人身上？

	非常担心	有点担心	不是很担心	完全不担心
当需要医疗服务的时候，不能获得
当需要医疗服务的时候，不能获得
当患重病的时候，付不起医药费用
当患重病的时候，付不起医药费用

16.

在过去的一年里，当您生病或受伤（包括感冒）时，是否有意不去看医生？

是

否

在过去一年里我没有生病或受伤

18.

在过去的一年里，您是否接受过下列治疗？

	是	否
针灸
针灸
艾灸
艾灸
拔火罐
拔火罐
中草药治疗
中草药治疗
指压法或按摩
指压法或按摩

19.

过去12个月，您通过各种形式上网为自己或他人搜索关于健康或医疗方面信息的频繁程度如何？

20.

过去12个月，您是否经常上网搜索以下方面的资料？

	从不	很少	有时	经常	非常频繁	无法选择	拒绝回答
关于健康生活方式的信息
关于健康生活方式的信息
与就医，医疗相关或类似的信息
与就医，医疗相关或类似的信息
关于接种疫苗的信息
关于接种疫苗的信息

21.

您同意以下说法吗？

	非常同意	同意	说不上同意不同意	不同意	非常不同意	无法选择	拒绝回答
过去12个月，互联网上的信息对我的健康行为产生了积极的影响
过去12个月，互联网上的信息对我的健康行为产生了积极的影响
过去12个月，互联网上的信息帮助我理解医生告诉我的事情
过去12个月，互联网上的信息帮助我理解医生告诉我的事情

22.

在过去的12个月里，您是否经常去看医生？

	从不	很少	有时	经常	非常频繁	无法选择	拒绝回答
西医
西医
中医
中医

23.

在过去的12个月里，您是否由于以下原因没能得到必要的医疗？

	是	否	不需要医疗	拒绝回答
您付不起钱
您付不起钱
您无法从工作中请假或是因其他事情脱不开身
您无法从工作中请假或是因其他事情脱不开身
需要等太久
需要等太久

25.

过去一年，您对以下媒体的使用情况是：

	从不	很少	有时	经常	非常频繁
报纸
报纸
杂志
杂志
广播
广播
电视
电视
互联网（包括手机上网）
互联网（包括手机上网）

26.

在最近半年，您家里其他的人上过网吗，包括使用电脑、手机、智能穿戴等各种设备上网？

上过

没上过

不知道