高一（1）班新生入学综合情况调查问卷

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1.
姓名：
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2.
 性别：
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3.
 出生年月：
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4.
毕业初中：
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5.
籍贯：
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6.
家庭详细住址：
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7.
本人联系电话：
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8.
家长常用联系电话：
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9.
家庭同住主要成员：
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10.
是否为独生子女：
11.
兄弟姐妹人数（非独生子女填写）
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12.
父亲文化程度：
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13.
母亲文化程度：
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14.
父亲职业：
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15.
母亲职业：
16.
家庭主要经济来源：【选填】
17.
家庭经济状况：【单选】较差 / 一般 / 良好 / 优越
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18.
家校主要沟通联系人：【单选】父亲 / 母亲 / 其他家属
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19.
是否有需要老师特殊关注的家庭情况（单亲、留守、离异、家庭变故、家人重病等）：【单选】无 / 有
20.
具体情况说明（有特殊情况填写）：
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21.
初中整体成绩排名大致位置：【单选】班级前10% / 班级10%-30% / 班级30%-50% / 班级50%以后
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22.
是否存在偏科现象：【单选】无 / 有
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23.
优势科目：【填空题】
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24.
薄弱科目：【填空题】
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25.
高中学习最大的担忧（可多选）：【多选】跟不上学习进度 / 科目多时间分配不当 / 偏科加重 / 考试压力大 / 自律性不足 / 其他
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26.
其他学习担忧补充：【填空题】
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27.
是否有初步选科意向：【单选】有 / 暂无考虑 / 不确定
28.
意向选科组合：【有初步意向的同学填】
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29.
遇到学习困难时的解决方式（可多选）：【多选】主动请教老师 / 和同学讨论 / 自主查阅资料 / 独自消化 / 其他
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30.
是否有学习上需要老师重点帮扶的问题：【单选】无 / 有
31.
具体帮扶需求：
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32.
初中是否担任过班委及班级管理职务：【单选】是 / 否
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33.
曾担任具体职务：【填空题】
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34.
高中是否愿意担任班委、为班级服务：【单选】非常愿意 / 愿意 / 暂时不确定 / 不愿意
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35.
意向竞选的班委职务（可填1-3个）：【填空题】
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36.
是否有既往病史、过敏史、长期用药等特殊身体情况：【单选】无 / 有
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37.
具体身体情况说明：【请如实作答】
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38.
个人兴趣特长（可多选）：【多选】体育运动 / 音乐舞蹈 / 乐器 / 美术书法 / 阅读写作 / 科技编程 / 无 / 其他
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39.
 是否存在焦虑、失眠、情绪低落等心理困扰：【单选】从未有 / 偶尔有 / 经常有
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40.
遇到烦恼压力的倾诉对象（可多选）：【多选】父母 / 同学朋友 / 老师 / 自我调节 / 其他
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41.
是否有沉迷游戏、熬夜、不良嗜好等习惯：【单选】完全没有 / 偶尔有 / 经常有
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42.
对新班级、新同学的期待：【填空题】
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43.
现阶段是否存在新环境融入困难：【单选】无 / 偶尔 / 经常
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44.
 是否愿意积极参与班级活动、集体事务：【单选】非常愿意 / 愿意 / 无所谓 / 不愿意
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45.
交友相处方式：【单选】主动结交新朋友 / 被动等待他人熟悉 / 只熟悉熟人 / 其他
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46.
对高中三年的目标与初步规划：【填空题】
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47.
个人其他需要老师关注的情况、对班级管理的建议：【填空题】
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