肿瘤个体化医疗决策辅助系统--干预后问卷

一、基本信息
*
1.
1.性别：
A.男
B.女
*
2.
2.年龄：
A.18–40岁
B.41–60岁
C.61–80岁
D.80岁以上
*
3.
3.文化程度：
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
*
4.
4.您是：
A.患者本人
B.配偶
C.子女
D.父母
E.其他亲属
*
5.
6.疾病分期：
A.早期
B.中期
C.晚期
D.不确定
二、焦虑状态评估
评分：1=完全没有 2=偶尔 3=有时 4=经常 5=总是
*
6.
1.我感到紧张、焦虑或心里不踏实。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
7.
2.我因病情和治疗选择感到心烦意乱。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
8.
3.我担心治疗效果与痛苦。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
9.
4.我难以放松，睡眠或食欲受影响。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
10.
5.我对疾病和治疗感到害怕。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
11.
6.我担心给家人带来负担。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
三、决策冲突评估
评分：1=完全不同意 2=不太同意 3=一般 4=比较同意 5=完全同意
*
12.
1.我不清楚不同治疗方案的优缺点。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
13.
2.我在做选择时很犹豫。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
14.
3.我担心做出错误决定。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
15.
4.我不确定哪种选择符合我的价值观。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
16.
5.我与家人在决策上有分歧。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
17.
6.我感到信息不足，难以做决定。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
18.
7.我担心决策影响生活质量或生存期。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
四、系统满意度评估
评分：1=非常不满意 2=不满意 3=一般 4=满意 5=非常满意
*
19.
1.我对系统根据病情定制决策路径满意。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
20.
2.系统的情绪觉察与放松引导有帮助。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
21.
3.系统清晰通俗地解释了方案利弊、预后与生活质量。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
22.
4.系统帮助我在理性、平静状态下做决策。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
23.
5.系统提供的沟通话术有助于医患、家属共识。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
24.
6.系统生成的决策报告清晰、实用、可存档。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
25.
7.我对本决策辅助系统整体满意。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
感谢您的支持！
问卷星提供技术支持
举报