尊敬的患者，您好！为进一步规范大理市县域糖尿病患者管理工作，有效提升糖尿病患者管理效能，大理市医疗共同体总院大理市第一人民医院特引进香港大学黄志威院士工作站，拟开展糖尿病管理的相关研究。现针对农村糖尿病患者管理现状及影响因素进行问卷调查，诚邀您参与。

       如果您愿意参加本次调查，请您依据自己的实际情况，回答并填写以下问卷。本问卷将对您的社会人口学资料、糖尿病自我管理能力、健康素养、生活和饮食习惯、体力活动情况、健康状况及自我效能情况予以调查。

       我们承诺：对您的个人信息将进行严格保密，决不外泄您的以下信息；问卷所采集的信息，也只用于本次科研工作，决不它用！

       感谢您的支持与配合！