2025年大朗镇“舒心驿站”第55期预约登记（20250822）

尊敬的市民群众您好！
      舒心驿站第55期8月22日开始预约啦！本驿站遵循保密原则，请您放心填写，问卷填写后会收到工作人员电话通知，请保持电话畅通。
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1.
您的姓名
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2.
您的性别
男
女
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3.
您现在的居住地址
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4.
您的身份证号码
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5.
您想咨询的内容【最少选择1项】
家庭暴力
校园欺凌
精神问题
压力问题
情绪控制
成瘾问题
亲子问题
配有有外遇
离婚问题
其他
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6.
咨询形式
个人一对一
亲子咨询（家长携带孩子）
夫妻咨询（夫妻双方）
家庭咨询（整个家庭）
7.
请大概描述您近期遭受的的心理困扰。
8.
请写出您希望通过心理咨询得到什么样的帮助。
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9.
是否首次咨询？
是
否，第几次进行咨询
10.
您选择咨询的时间段是？
9:00-9:50
10:00-10:50
11:00-11:50
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11.
您的联系方式？
12.
有无其他需求？
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