青少年暑期体重管理营报名表

您的信息不会对外公开，只用于本次评估使用，请留下联系方式，医生后续通过电话联系，确认参加后预约具体面诊时间
一.基本信息
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孩子的名字
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性别：
男
女
年龄：  岁月    
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身高(米)。例如1.65米
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体重（kg)。例如：65kg
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BMI  例如：70kg÷1.65m÷1.65m=25.7
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发现孩子体重增长较快有多长时间?
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家长联系电话
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父亲的身高(米)。例如1.65米
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母亲的身高(米)。例如1.65米
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孩子的基础疾病【多选题】
全都没有
其他疾病
高血压
心脏病
心脏发育异常
糖耐量异常
胰岛素抵抗
糖尿病
血脂升高
脂肪肝
尿酸升高
痛风
肾病
甲状腺功能减退
甲状腺功能亢进
多囊卵巢综合征
月经不调
焦虑状态
抑郁状态
鼾症(睡觉打呼噜)
胃炎、反流性食管炎
生长发育迟缓
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既往是否有过体重管理经历【请选择1-5项】
没有
参加过训练营
节食
代餐
中医治疗
其他方式
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您认为孩子超重肥胖可能的原因?【请选择1-5项】
主食吃的较多
肉吃的较多
零食吃的较多
饮料喝的较多
运动较少
肥胖基因遗传
药物治疗副作用
其他或不知道(请填写）
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食物、药物过敏史
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能否抽出时间进行1周1-2次治疗，每次治疗时间约1-2小时，连续3周
可以
不可以
二.饮食习惯
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孩子每天的饮食规律是?【多选题】
三餐定时，按时吃饭
三餐不定时，常吃零食
经常暴饮暴食
其他(请填写)
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每餐进食时间大约多少分钟?
小于15分钟
15-30分钟
大于30分钟
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常吃的菜品种类:

菜多肉少
肉多菜少
肉菜均衡
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平均1周吃零食
不吃
1-2次
3次及以上
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平均1周喝含糖饮料
不喝
1-2次
3次及以上
三.运动习惯
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孩子目前1周运动几次?
无运动
1-2次
3次或以上
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每次运动的时间大约是多久?
无
小于30分钟
30-60分钟
1-2小时
超过2小时
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平时做些什么运动?【请选择1-6项】
无
跑步/快走
跳绳
游泳
篮球
足球
其他(请填写)
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