乳腺癌患者术后社会衰弱调查问卷

含AI生成内容

尊敬的患者:

      您好!我们正在进行一项关于年轻乳腺癌手术后患者社会支持与生活状况的研究,旨在了解您在治疗期间的实际感受和需求,以期能为改善医疗服务和社会支持提供参考。本问卷采用匿名方式,数据仅用于学术研究,所有信息将严格保密,仅用于整体统计分析。答案没有对错之分,请您根据自身的真实情况和感受填写。填写大约需要10-15分钟。您的参与对我们非常重要。感谢您的宝贵时间和支持!

一、基本信息
*
1.
年龄
单位:岁
*
2.
身高
单位:cm
*
3.
体重
单位:kg
*
4.
民族
汉族
少数民族
*
5.
宗教信仰
佛教
道教
伊斯兰教
基督教
其他
*
6.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
7.
目前工作状况
农民
工人
个体户
公司职员
事业单位员工
公务员
其他
*
8.
家庭月收入
3000元以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
*
9.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大学/大专
研究生及以上
*
10.
家庭常住地
城市(市级及市级以上)
城镇(乡、县城)
农村
*
11.
居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与父母同住
其他
*
12.
职业状态
在职
病休
退休
失业/无业
其他
*
13.
医疗费用支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
商业保险
其他
*
14.
确诊至今时间
单位:个月
*
15.
吸烟
*
16.
饮酒
*
17.
手术方式
单侧乳腺癌改良根治术
乳腺癌重建手术
乳房全切
其它
*
18.
化疗
*
19.
目前化疗周期
第______周期,如未化疗可不填
*
20.
放疗
*
21.
目前放疗周期
第______周期,如未放疗可不填
*
22.
内分泌治疗
*
23.
是否担心疾病再次复发
*
24.
是否对手术后身体外形的改变感到困扰或难以接受
*
25.
是否完成患侧上肢功能康复锻炼计划
*
26.
总体力活动水平
过去一周,您平均每周进行中等强度以上体力活动(如快走、慢跑、瑜伽等,使心跳和呼吸略有加快,运动时应能正常对话不喘促)的总时间是?
几乎不活动
30-50分钟(术后1-2周)
60-90分钟(术后6周内)
120-150分钟(术后6周后)
问卷星提供技术支持
举报