大学生家庭经济状况与生活情况调查问卷

亲爱的同学：

       本问卷旨在了解大学生在校期间的生活与经济状况，为学校完善贫困生认定机制提供参考。所有信息仅用于统计分析，请根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！
第一部分:基本信息
*
1.
住院号
*
2.
病房
*
3.
住院名字
*
4.
姓名
*
5.
出生日期
*
6.
出生体重
*
7.
出生胎龄
*
8.
性别
男
女
*
9.
娩出方式
顺
剖
*
10.
分娩具体胎数
单胎
多胎
*
11.
5分钟Apagar评分(0正常(8-10分，1轻度(4-7分)，2重度(0-3分)))
正常(8-10)
轻度(4-7)
重度(0-3)
*
12.
肠内营养:
是
否
*
13.
肠外营养:
是
否
*
14.
喂养方式:
配方乳喂养
母乳喂养
*
15.
败血症:
有
无
*
16.
输血:
有
无
*
17.
吸氧:
有
有创
无创
无
*
18.
新生儿高血糖:
有
无
*
19.
神经系统:
有
早产儿脑白质损伤
颅内出血
其他
无
*
20.
呼吸系统:
有
无
*
21.
心血管系统:
有
无
*
22.
消化系统:
有
无
*
23.
血液系统:
有
无
第二部分:母孕期信息
*
24.
胎盘早剥:
有
无
*
25.
胎膜早破:
有
无
*
26.
子宫内膜炎(羊膜绒毛炎):
有
无
*
27.
母体感染:
有
无
*
28.
孕期高血压:
有
无
*
29.
子痫:
有
无
*
30.
孕期糖尿病:
有
无
*
31.
孕母激素应用情况:
有
无
第三部分:坏死性小肠结肠炎NEC
*
32.
NEC确诊时间:
生后24小时内
*
33.
NEC的干预方式(0内科干预:1外科干预)
0
1
第五部分:早产儿视网膜病ROP
*
34.
有无ROP(0无，1有)
0
1
35.
ROP首次确诊病变
选项1
选项2
36.
ROP有无干预【多选题】
有
无
*
37.
ROP无干预最重时间:
*
38.
ROP无干预最重病变情况:
*
39.
标题
*
40.
ROP干预方式【多选题】
注药
干预时间
激光
干预时间
手术
干预时间
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