二型糖尿病患者资料调查问卷
问卷说明
我们诚挚邀请您参加本次“2型糖尿病患者跌倒现状及影响因素分析”研究。在您决定是否参与前，请了解以下信息：本研究旨在收集2型糖尿病患者的基本资料，分析跌倒现状及影响因素，以期为预防该人群跌倒提供依据。您参与本研究是自愿的，可随时退出，且不会因此受到任何不利影响。您提供的所有个人信息将被严格保密，仅用于统计分析，不会泄露给任何第三方。如您对本研究有任何疑问，可随时联系研究人员，联系电话为18208673032，邮箱为3495241937@qq.com；若您同意参与，请继续填写问卷。
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二型糖尿病患者资料调查问卷
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表一 一般信息调查问卷
（一）基本信息
*
1.您的性别
男
女
*
2.您的年龄
*
3.您的身高（单位：厘米）
请填写数字，如：175
*
4.您的体重（单位：公斤）
请填写数字，如：65
*
5.您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
*
6.您的婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
再婚
其他
*
7.您目前的工作状况
退休
工人
农民
职员
学生
无业
*
8.您的家庭人均月收入水平
3000元及以下
3000-5000元
5000以上
*
9.您的医疗费用支付方式主要为
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
自费
其他
*
10.您的居住方式
独居
与配偶/伴侣同住
与子女同住
与父母同住
其他
*
11.您是否有吸烟习惯
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
*
12.您是否有饮酒习惯
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒（每月少于1次）
少量饮酒（每周1-2次）
经常饮酒（每周3-4次）
大量饮酒（每周5次及以上）
*
13.您平均每天的久坐时间（包括坐着工作、学习、看电视、使用电脑/手机等）
少于2小时
2-4小时
4-6小时
6-8小时
8小时及以上
*
14.近6个月内您的体重是否有明显改变（变化超过5%）
无明显变化
明显增加
明显减少
*
15.您的日常生活活动能力（ADL）状况，包括穿衣、洗漱、进食、行走等基本生活自理能力
完全自理，无任何困难
基本自理，少数活动需协助
部分自理，多数活动需协助
大部分活动需协助
*
16.跌倒评分
*
17.过去一年内您是否有跌倒史
无跌倒史
有1次跌倒史
有2次跌倒史
有3次及以上跌倒史
*
18.您的睡眠质量状况
很好
较好
一般
较差
极差
*
19.您是否有夜尿增多的情况（夜间排尿次数≥2次）
无
偶尔有
经常有
总是有
*
20.过去一年内您是否有过眩晕史
无眩晕史
有1-2次眩晕史
有3-5次眩晕史
有6次及以上眩晕史
*
21.过去一年内您是否有过晕厥史
无晕厥史
有1次晕厥史
有2次晕厥史
有3次及以上晕厥史
*
22.您是否有规律的运动习惯（每周运动≥3次，每次≥30分钟）
否
是，有氧运动（如散步，慢跑，游泳等）
有，混合运动（有氧加无氧）
*
23.您是否有慢性疼痛（持续或反复发作3个月及以上的疼痛）
无慢性疼痛
有，轻微疼痛，不影响生活
有，中度疼痛，对生活有一定影响
有，重度疼痛，严重影响生活
表二 疾病情况调查
*
1.您患2型糖尿病多少年？
请填写阿拉伯数字，如：5年填写5
*
2.您是否发生过低血糖？
是
否
*
发生次数
【多选题】
偶尔（每年1-2次）
经常（每月1-2次）
频繁（每周1次及以上）
*
3.是否有糖尿病并发症
【多选题】
无
糖尿病视网膜病变
糖尿病周围神经性病变
糖尿病血管病变
糖尿病足
糖尿病肾病
*
您是否出现过足部相关症状（如麻木、疼痛、感觉异常等）？
是
否
*
4.您是否曾患过脑血管疾病（如脑梗塞、脑出血等）？
是
否
*
5.您是否有直立性低血压症状（如体位变化时头晕、眼前发黑等）？
是
否
不确定
*
6.除2型糖尿病外，您是否还有其他慢性疾病？
【多选题】
高血压
高血脂
心脏病
其他
*
7,您是否存在前庭功能障碍（如眩晕、平衡失调等）？
是
否
不确定
*
8.您是否被诊断为关节炎？
是
否
*
9.您是否患有下肢关节疾病（如膝关节、髋关节病变等）？
是
否
*
10.您是否患有脊柱疾病（如腰椎间盘突出、颈椎病等）？
是
否
表三 药物使用情况调查表
*
1.您目前采用的糖尿病降糖方案是什么
口服降糖药
胰岛素
口服降糖药+胰岛素
*
2.您正在使用的口服降糖药种类有哪些
【多选题】
二甲双胍类
磺脲类
格列奈类
α-糖苷酶抑制剂
SGLT2抑制剂
其他
*
3.您是否正在使用降压药
是
否
*
4.您是否正在使用心血管疾病相关药物
是
否
*
5.您是否正在使用精神类药物
是
否
表四 衰弱情况调查表
*
1.近半年内您是否意外出现体重下降超过5kg或大于5%的体重
是
否
*
2.您是否感觉步行速度比同龄人慢
是
否
*
3.您是否感觉握力下降
是
否
*
目前握力情况
【多选题】
非常有力
比较有力
力量一般
比较无力
非常无力
*
4.过去1周内，您的躯体活动量是否较少（男性＜383kcal／周，女性＜270kcal／周）
是
否
*
5.是否感到疲乏
是
否
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