2026年海幢街综合养老服务中心（颐康中心）居家养老服务需求调研问卷

尊敬的长者：

您好！我们是海幢街颐康中心的工作人员，为了解海幢街辖内长者对社区服务的需求，更好地为大家提供养老服务，海幢街颐康中心诚邀您填写问卷，希望能够聆听您的意见与建议。所得资料只作为数据统计之用，绝不外泄，请您放心如实填写。

海幢街综合养老服务中心（颐康中心）

2026年1月
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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄段：
60岁及以下
61-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
您的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
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4.
您的子女情况：（若选择B跳至第6题）
有子女
无子女
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5.
您与子女联系的频率？
每天至少1次
每周至少1次
每两周至少1次
每月至少1次
其他
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6.
您目前的收入来源?（可多选） ：【多选题】
A、退休金
B、工资
C、子女（孙辈）赡养/补贴
D、政府救助（低保金/低收补助金）
E、租金
F、利息/分红
G、其他，请注明：
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7.
您每月可支配的资金大约：
A、2000元及以下
B、2001-4000元
C、4001-6000元
D、6001元以上
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8.
您的消费最主要花在：
A、医疗保健
B、日常生活开支（饮食、居住、交通等）
C、护理照顾（保姆工资支出等）
D、贴补儿女 H、其他，请注明：
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9.
您患有下列哪些疾病？（可多选）【多选题】
A、无患病
B、高血压
C、糖尿病
D、心脏病
E、中风
F、眼疾
G、呼吸道疾病
H、关节炎
I、其他，请注明：
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10.
您的个人自理情况?
A、能自理并有能力照顾家人
B、仅能自理
C、需要别人协助
D、完全不能自理
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11.
您目前需要借助相应的辅助器材行动吗？
A、不需要
B、偶尔需要
C、经常需要
D、每天都需要
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12.
您获得健康知识的渠道主要有？（可多选）【多选题】
A、书籍、书刊方面获取
B、电视、手机等大众传媒
C、政府、医院宣传
D、朋友、邻居之间交流获取
E、其他，请注明：
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13.
您在过往生活中或日常生活中遇到的最大生活困扰是什么？（多选）【多选题】
A、家中跌倒
B、就医困难
C、用餐困难
D、清洁困难
E、枯燥无趣
F、体能衰退
G、生活忧虑
H、行动不便
I、记忆力下降
J、 缺少陪伴
K、不会使用智能设备
L、夜间安全
M、健康管理
N、其他，请列明
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14.
目前您最关注的内容主要有？
A、健康状况
B、生活质量
C、经济状况
D、孙辈教育情况
E、个人发展
F、其他，请注明：
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15.
您希望在颐康中心获得下列哪些服务？（多选）【多选题】
A、助餐配餐
B、生活照料
C、探访电访
D、辅具租赁
E、家庭照护培训
F、文体教育
G、适老化改造
H、家庭养老床位
I、日间托管
J、临时托养/长期托养
K、医养康养/康复护理
L、其他，请注明：
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16.
因服务而产生的相关费用，您每月能接受什么价位？
A、300元及以下
B、301-500元
C、501-800元
D、800元以上
E、其他，请注明：
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17.
除了上述提及的信息，您还有什么其他需求或者建议？
18.
如果您愿意，请留下姓名： 电话： 方便我们跟您联系！ 问卷到此结束，感谢您的配合与参与！*
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