学生家庭教育情况调查问卷

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1.
孩子姓名
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2.
孩子年龄
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3.
家庭成员情况调查 - 儿童的共同居住人（请罗列包括父母、祖父母、兄弟姐妹以及其他共住人员）如有兄弟姐妹，请提供年龄
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4.
儿童日常使用语言（如有多种，请罗列）
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5.
请详细列举所有儿童接受过的诊断或评估
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6.
儿童是否正在进行干预？如有，请罗列干预类型、已接受干预的时长
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7.
儿童的兴趣 - 请详细罗列喜欢的活动、食物、兴趣/爱好话题以及感觉需求
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8.
儿童的兴趣 - 请详细罗列不喜欢的事物/禁忌
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9.
儿童的兴趣 - 请列举儿童的特长和优点
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10.
您在以下哪些领域对儿童有担忧【多选题】
认知/学习
运动
行为
语言
社交
同伴互动与交往Peer Interaction
玩耍或娱乐
自理技能（穿衣/如厕/进食/其他）
饮食习惯或过敏原
学术（阅读/写作/数学）
执行技能（组织能力/灵活力/注意力）
感觉统合（前听觉/本体觉/触觉/视觉/味觉/嗅觉/听觉/内在感觉）
其他
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11.
请列出您最希望在未来6个月内儿童带来改善的前三个领域/目标，可详细描述 01
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12.
请列出您最希望在未来6个月内儿童带来改善的前三个领域/目标，可详细描述02
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13.
请列出您最希望在未来6个月内儿童带来改善的前三个领域/目标，可详细描述03
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14.
请列举过往在学校的表现情况，如是否与同伴有冲突，或者老师反馈孩子在学校的表现情况
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