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供应商自评问卷
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问卷说明:感谢贵公司长期以来对我院医用耗材供应工作的支持与配合。为进一步规范供应商管理，提升耗材供应质量、配送效率与服务水平，现开展供应商自评工作。本问卷用于供应商年度自评，评价结果将作为供应商综合评价的重要参考依据。请供应商授权代表根据实际情况据实填写，预计用时约3分钟，感谢配合！
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1. 供应商名称
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2. 联系人姓名
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3. 联系电话
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4. 评价周期
2026年年度自评
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5. 供应类别
【多选题】
高值耗材（包括植入类）
低值耗材
行政办公类耗材
试剂
其他
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6. 我公司是否按医院约定时间及时送货?
是
否
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7. 若第6题选“否”，请简要说明原因或改进措施
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8. 到货耗材是否全部验收合格?
是
否
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9. 若第8题选“否”，请简要说明原因或改进措施
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10. 是否经仓库验货再送货到科室?
是
否
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11. 若第10题选“否”，请简要说明原因或改进措施
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12. 是否按医院要求“货票同行”办理入库手续?
是
否
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13. 若第12题选“否”，请简要说明原因或改进措施
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14. 高值耗材是否粘贴合格UDI/条码?
是
否
不适用
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15. 若第14题选“否”，请简要说明原因或改进措施
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16. 提供的发票是否准确无误?
是
否
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17. 若第16题选“否”，请简要说明原因或改进措施
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18. 反馈问题是否及时响应处理?
是
否
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19. 若第18题选“否”，请简要说明原因或改进措施
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20. 退换货是否积极配合?
是
否
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21. 若第20题选“否”，请简要说明原因或改进措施
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22. 是否遵守廉洁协议，无违规行为?
是
否
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23. 若第22题选“否”，请简要说明原因或改进措施
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24. 是否按时对账结算?
是
否
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25. 若第24题选“否”，请简要说明原因或改进措施
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26. 请根据以上自评，选择您对本公司的综合评价等级
A级（优秀）:10项均为“是”，无任何违规。
B级（良好）:8-9项为“是”，无严重问题。
C级（合格）:6-7项为“是”，存在一般问题但可整改。
D级（不合格）:5项及以下为“是”，或存在廉洁违规、重大质量问题。
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27. 对医院管理的建议
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28. 供应商授权代表姓名
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29. 承诺确认
我公司承诺以上自评内容真实、准确。如有虚假，愿意接受医院按《医用耗材供应商评价管理制度》作出的处理。
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