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老年人居家养老服务情况与需求调查问卷【复制】
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一、基本信息（2分钟）
*
1.
您所居住的社区/小区
*
2.
您的居住情况
【
最多
选择3项】
独居
和老伴一起
和其他亲属一起
和一起子女
*
3.
您目前的健康状况
【多选题】
自理
半失能
失能（完全依赖照护）
二、养老服务使用情况（8分钟）
*
4.
您认为自己对自己身体健康状况了解多少
十分了解
略懂一二
不太清楚
*
5.
如果感觉自己身体有些不适您会先怎么做
去医院
吃点药看看如何
觉得小问题，先挺一挺看看
*
6.
您的社区定期组织老年人免费体检吗
会
不会
*
7.
您希望社区能协助家庭养老吗？
十分希望
可有可无
不需要
*
8.
您在社区有听说社区养老服务或体验过社区养老服务的帮助吗吗
有
无
*
9.
您对现有的服务满意度如何？
1
2
3
4
5
服务态度
服务态度
响应速度
响应速度
服务质量
服务质量
价格合理性
价格合理性
*
10.
您认为目前最急需但尚未提供的服务是？
*
11.
您认为社区协助养老可以提供哪些服务帮助
评价对象得分
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