健康史调查问卷

请尽可能完整地填写此问卷，如有疑问请不要猜测，可咨询相关人员后作答。
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1.
您的姓名：
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2.
填写日期：
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3.
您的性别
男
女
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4.
您的年龄：
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5.
医生姓名：
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6.
医生联系电话：
7.
紧急情况联系人：姓名： 电话：*
第一部分 运动经历与训练态度
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8.
请按1到5评估您在各年龄段的运动水平，1代表运动程度最低，5代表剧烈运动程度最高
12345
15-20岁
15-20岁
21-30岁
21-30岁
31-40岁
31-40岁
41-50岁
41-50岁
51岁及以上
51岁及以上
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9.
您在高中或大学的时候是运动员吗
是
否
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11.
您对健身体育活动有消极的感觉或不好的经历吗
是
否
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13.
您对健身测试或评估有消极的感觉或不好的经历吗
是
否
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15.
请按1到5评估以下内容，1代表程度最低，5代表程度最高
12345
目前的运动能力
目前的运动能力
运动中竞争环境对您而言的重要程度
运动中竞争环境对您而言的重要程度
您当前的心血管适能
您当前的心血管适能
您当前的肌肉负荷能力
您当前的肌肉负荷能力
您当前的柔韧性
您当前的柔韧性
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16.
您会不会开始一项训练方案后却不能坚持
是
否
17.
您平均每周运动天，每天运动分钟*
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18.
您最近经常做耐力（有氧方面的）运动吗
是
否
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20.
请评估您对当前运动方案耗力的感受
1 轻松
2 比较轻松
3 有点费力
4 非常费力
21.
您坚持有规律的运动已经年月*
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22.
请说明您还参加了哪些其它的运动、体育项目或体育活动，分别说明近六个月和近五年参与的情况
第二部分 健康信息
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23.
您正在服用处方药、保健品或非处方药吗？如果是的话，请列出药物名称、药剂量和服用原因
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24.
你的医生知道你参加运动训练吗
是
否
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25.
您现在或曾经发生过以下情况吗
是否
心脏相关问题、胸闷、中风
心脏相关问题、胸闷、中风
血压过高
血压过高
慢性病或相关症状
慢性病或相关症状
体育运动相关障碍
体育运动相关障碍
医生曾给过您避免体育运动的建议
医生曾给过您避免体育运动的建议
过去12个月中动过手术
过去12个月中动过手术
怀孕（近期或3个月内）
怀孕（近期或3个月内）
呼吸系统或肺部相关问题
呼吸系统或肺部相关问题
肌肉、四肢关节、背部问题，或仍然受旧伤影响
肌肉、四肢关节、背部问题，或仍然受旧伤影响
糖尿病或新陈代谢综合症
糖尿病或新陈代谢综合症
是否
甲状腺症状
甲状腺症状
吸烟习惯
吸烟习惯
肥胖症（体重指数≥30kg/m²）
肥胖症（体重指数≥30kg/m²）
血液中胆固醇含量过高
血液中胆固醇含量过高
家族心脏病史
家族心脏病史
疝气，或其他可能由于举重或体育活动恶化的症状
疝气，或其他可能由于举重或体育活动恶化的症状
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26.
请问您对本次问卷还有其他需要补充说明的健康信息吗？
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