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此问卷仅用于个案咨询，是完全保密的！
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1.
姓名
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2.
性别：
男
女
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3.
出生日期
4.
出生地
5.
民族
6.
婚姻状况
7.
文化程度
8.
现居地
9.
职业
10.
身高
11.
体重
12.
健康状况
13.
疾病史
14.
宗教
15.
个人兴趣
*
16.
是否有自杀倾向或历史
是
否
*
17.
是否有精神疾病服药史
是
否
*
18.
直系亲属是否患有精神疾病
是
否
*
19.
来访原因：希望咨询哪方面的问题？（简述）
*
20.
期望资访关系：您对咨询或分析有什么期待？你想象中心理咨询师和你的关系是什么样的？
*
21.
重大生活事件
*
22.
家庭成员关系（麻烦写姓名、关系、年龄、关系评价、婚姻状况）
23.
其他
24.
标题
选项1
选项2
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