尿酸痛风健康调查问卷
问卷说明
您好！本问卷旨在了解您的身体基本情况、尿酸管理目标与需求、饮食习惯及生活方式，为营养师提供咨询评估依据。问卷大约需要5-8分钟，所有信息仅用于健康评估，感谢您的配合！
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尿酸痛风健康调查问卷
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Part1：身体基本情况
*
1.
您的性别是
男
女
*
2.
您的年龄段是
请选择
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56-65岁
65岁以上
*
3.
您的身高是（厘米）
*
4.
您的体重是（公斤）
*
5.
您目前的职业类型是
机关/事业单位人员
企业职员
个体经营者
自由职业者
学生
退休人员
其他
*
6.
您目前患有以下哪些慢性疾病
【多选题】
高血压
高血脂
糖尿病
肥胖
肾脏疾病
心血管疾病
以上都没有
*
7.
您是否有痛风发作史
是
否
*
8.
您最近一次血尿酸检测值属于以下哪个范围
不知道/未检测
低于420μmol/L
420-480μmol/L
481-540μmol/L
541-600μmol/L
高于600μmol/L
Part2：尿酸、痛风、嘌呤相关调查
*
9.
您是否了解高尿酸血症与痛风之间的关系
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
*
10.
您认为以下哪些食物嘌呤含量较高
【多选题】
动物内脏
海鲜贝类
浓肉汤
啤酒
豆制品
菠菜
蘑菇
红肉
*
11.
您目前是否正在接受降尿酸治疗
是，正在服药
是，仅通过饮食控制
否，未采取任何措施
不确定
*
12.
请根据您的实际情况，对以下尿酸管理相关行为的执行频率进行评价
从不
很少
有时
经常
总是
定期检测血尿酸
定期检测血尿酸
控制高嘌呤食物摄入
控制高嘌呤食物摄入
保证每日饮水量
保证每日饮水量
遵医嘱按时服药
遵医嘱按时服药
记录饮食与症状变化
记录饮食与症状变化
*
13.
您在尿酸管理中遇到的主要困难有哪些
【多选题】
不知道哪些食物能吃
难以坚持饮食控制
药物副作用担忧
缺乏专业指导
检测不方便
没有明显症状所以不重视
其他
*
14.
请根据您认为的重要程度，对以下尿酸管理目标进行排序
【请选择
全部
项并排序】
降低血尿酸水平
减少痛风发作次数
改善饮食习惯
减轻体重
提升整体健康状态
*
15.
您对目前自身尿酸控制效果的满意程度
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
Part3：饮食及生活方式调查
*
16.
您平均每天饮水量大约是多少
少于500毫升
500-1000毫升
1001-1500毫升
1501-2000毫升
2000毫升以上
*
17.
您日常饮食中经常摄入以下哪些食物
【多选题】
动物内脏
海鲜/贝类
红肉（猪牛羊）
浓肉汤/火锅汤底
啤酒
白酒/烈酒
含糖饮料
豆制品
新鲜蔬菜
水果
*
18.
您平均每周饮酒的频率是
从不饮酒
每周1次以下
每周1-2次
每周3-4次
每周5次及以上
*
19.
您平均每周进行中等强度运动的次数是
从不运动
每周1次以下
每周1-2次
每周3-4次
每周5次及以上
*
20.
您平均每天的睡眠时长是
少于5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
*
21.
请评价您以下生活习惯的实际情况
很差
较差
一般
较好
很好
规律作息
规律作息
避免熬夜
避免熬夜
控制体重
控制体重
减少久坐
减少久坐
保持心情舒畅
保持心情舒畅
*
22.
您希望营养师在哪些方面为您提供帮助
【多选题】
制定个性化饮食方案
推荐适合的运动方式
解读检测报告
指导药物与饮食配合
提供日常食谱
心理支持与督促
其他
*
23.
请评估您对改善尿酸水平的信心程度
完全没有信心(0)
非常有信心(100)
*
24.
您向身边有尿酸困扰的朋友推荐进行专业尿酸管理的可能性有多大
不可能
极有可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
25.
请描述您对尿酸痛风管理还有哪些疑问或希望了解的内容
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