糖尿病足手术患者疾病感知、心理痛苦和自我管理行为调查问卷

欢迎参加本次调查，本次调查为学术研究，旨在了解糖尿病足手术患者的疾病感知现状、术后心理痛苦程度以及自我管理行为水平，为临床延续护理方案制定提供依据。本问卷全程匿名，所有数据仅用于统计分析，严格保密个人信息；填写约15~20分钟，答案无对错之分。填写问卷即代表您自愿参与本研究，衷心感谢您的配合！
第一部分 一般资料调查表 请在符合您情况的选项上选择，横线处请填写相应内容。
*
1.
年龄：
*
2.
性别
男
女
*
3.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
家庭月人均收入
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上
*
6.
医保类型
城乡居民医保
职工医保
自费
其他
*
7.
糖尿病病程（多长时间）：
*
8.
糖尿病足手术类型
清创术
截趾术
部分足截肢
下肢大截肢
*
9.
距离本次手术完成时间
术后1个月内
1-3个月
3-6个月
6个月以上
*
10.
是否合并其他慢性病【最少选择1项】
无
高血压
冠心病
脑血管病
肾病
其他
*
11.
足部目前是否仍存在残留溃疡
是
否
*
12.
主要照护者【最少选择1项】
配偶
子女
自己
护工
其他
*
13.
Wagner糖尿病足分级（依据入院病历填写）
0级（高危足，无溃疡）
1级（浅表溃疡）
2级（深部溃疡）
3级（深度溃疡伴脓肿/骨髓炎）
4级（局限性坏疽）
5级（全足坏疽）
问卷星提供技术支持
举报