培智学校一年级新生入学家长问卷调查表

添加问卷说明

一、学生基本信息

*

1.

性别

男

女

*

2.

出生日期



*

3.

年级

*

4.

是否独生子女

是

否

*

5.

主要照顾人与孩子关系

6.

家庭人口数：；共同居住成员：*

二、入学情况

*

7.

是否上过幼儿园/特教学校/康复机构

否

是

8.

机构名称：，就读时间：年个月*

*

11.

入读本校本部方式

家长自行申请

学校推荐

其他机构转入

其他

三、健康状况

*

12.

听觉

	是	否	未检查	正常	轻度异常	中度异常	重度异常	不清楚	无	助听器	人工耳蜗
是否做过听力检查
是否做过听力检查
听力情况
听力情况
是否佩戴助听设备
是否佩戴助听设备

*

13.

视觉

	是	否	未检查	正常	近视	远视	弱视	斜视	不清楚
是否做过视力检查
是否做过视力检查
视力情况
视力情况
是否佩戴眼镜
是否佩戴眼镜

*

14.

智力筛查

是否做过智力/发育评估：
是否做过智力/发育评估：
评估机构：
评估机构：
评估结果（智力/发育水平）：
评估结果（智力/发育水平）：

*

15.

目前情况

目前身体状况：
目前身体状况：
是否长期服药：
是否长期服药：
药物名称：
药物名称：
有无特殊护理需求：
有无特殊护理需求：
特殊护理需求说明：
特殊护理需求说明：

*

17.

过敏原

*

18.

其他患病情况说明

四、沟通方式

*

19.

语言表达

能说完整句子

能说简单词语

能说单字/叠词

无语言

*

21.

与人沟通的主要方式

五、生活自理能力

*

22.

睡眠

晚上就寝时间：
晚上就寝时间：
早上起床时间：
早上起床时间：
入睡情况：
入睡情况：
夜间情况：
夜间情况：

*

23.

入厕

	能	需提醒	需辅助	完全不能	能控制	偶尔失控	经常失控	无	偶尔	经常
能否独立入厕
能否独立入厕
大小便能否控制
大小便能否控制
夜间尿床
夜间尿床

六、行为与情绪

*

27.

其他异常行为说明

*

29.

家长安抚孩子情绪的有效方法

七、学习能力

*

30.

安坐

能否按要求安坐：
能否按要求安坐：
能安坐约多少分钟：
能安坐约多少分钟：
安坐时表现：
安坐时表现：

*

31.

书写

	能	否	随意涂鸦	能画线	能描红/仿写	能独立书写
能否握笔
能否握笔
书写水平
书写水平

*

32.

数数

能否口头数数：
能否口头数数：
能数到：
能数到：
能否认识数字：
能否认识数字：
能否点数取物：
能否点数取物：

八、兴趣与家庭

*

34.

其他兴趣爱好说明

*

35.

是否知道家人的基本信息

	知道	不知道
父母姓名
父母姓名
家庭住址
家庭住址
父母电话号码
父母电话号码
家庭成员称呼
家庭成员称呼

*

36.

孩子最喜欢的食物

*

37.

家长对孩子的教育期望及需学校特别关注的事项

*

38.

填表人（与孩子关系）

*

39.

填表日期



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