糖尿病足合并轻度认知功能障碍患者护理方案应用效果评价问卷T2
问卷说明
尊敬的患者：您好！本问卷旨在了解糖尿病足合并轻度认知功能障碍患者的基本情况、日常生活能力、足部护理自我效能及足部自我护理行为。调查结果仅用于科研分析，所有调查资料将严格保密。本次调查遵循自愿参与原则，您可根据个人意愿决定是否参加，并可在调查过程中随时退出，您的选择不会影响您现有及后续的正常诊疗和护理。请根据您的实际情况如实填写。如因视力、阅读或认知原因无法独立填写，可由调查人员逐题询问，并根据您的回答代为填写；MoCA-BJ由经过统一培训的研究人员按照标准化操作要求进行评估。
开始作答
手机扫描二维码答题
00:00:00
糖尿病足合并轻度认知功能障碍患者护理方案应用效果评价问卷T2
录音中...
第一部分 蒙特利尔认知评估量表（MoCA-BJ）
*
1.
连接测试：请按照1－甲－2－乙－3－丙－4－丁－5－戊的顺序依次连接，您的完成情况：
正确完成（1分）
完成错误（0分）
*
2.
复制立方体：请按照标准图复制立方体，您的完成情况：
正确完成（1分）
完成错误（0分）
*
3.
画钟：请画一个钟表，将时间设置为11点10分，您的完成情况：
轮廓、数字、指针均正确（3分）
两项正确（2分）
一项正确（1分）
均不正确（0分）
*
4.
请说出图中第一个动物的名称：
正确（1分）
错误（0分）
*
5.
请说出图中第二个动物的名称：
正确（1分）
错误（0分）
*
6.
请说出图中第三个动物的名称：
正确（1分）
错误（0分）
*
7.
数字顺背：请重复数字21854，完成情况：
正确（1分）
错误（0分）
*
8.
数字倒背：请将数字742倒序重复，完成情况：
正确（1分）
错误（0分）
*
9.
读出下列数字：521 394 118 062 151 945 111 419 051 12 每当数字出现 1 时，受试者敲 1 下桌面。
0～1 个错误（1分）
错误 ≥2（0分）
*
10.
连续减7：从100开始连续减7，共进行5次，正确结果的数量：
4～5个正确（3分）
2～3个正确（2分）
1个正确（1分）
全部错误（0分）
*
11.
请重复以下句子：“我只知道今天张亮是来帮过忙的人。”
重复正确（1分）
重复错误（0分）
*
12.
请重复以下句子：“狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面。”
重复正确（1分）
重复错误（0分）
*
13.
词语流畅性：请在1分钟内尽可能多地说出动物的名称，说出的数量：
11个及以上（1分）
少于11个（0分）
*
14.
请描述火车和自行车的相似之处：
描述正确（1分）
描述错误（0分）
*
15.
请描述手表和尺子的相似之处：
描述正确（1分）
描述错误（0分）
*
16.
延迟回忆
自由回忆正确（1分）
未正确（0分）
面孔
面孔
天鹅绒
天鹅绒
教堂
教堂
菊花
菊花
红色
红色
*
17.
今天是几号
正确（1分）
错误（0分）
*
18.
现在是几月份：
正确（1分）
错误（0分）
*
19.
现在是哪一年：
正确（1分）
错误（0分）
*
20.
今天是星期几：
正确（1分）
错误（0分）
*
21.
现在所在的地点是哪里：
正确（1分）
错误（0分）
*
22.
现在所在的城市是哪里：
正确（1分）
错误（0分）
第二部分 日常生活能力量表（ADL）
*
23.
请根据您目前完成以下日常活动的实际情况，选择最符合的一项。
（对于平时因家庭分工而未进行的活动，请根据您目前是否有能力独立完成进行选择）
1=自己完全可以做，2=有些困难，3=需要帮助，4=自己完全不能做。
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
自己完全不能做
吃饭
吃饭
上厕所
上厕所
穿衣
穿衣
梳头、刷牙等
梳头、刷牙等
行走
行走
洗澡
洗澡
打电话
打电话
购物
购物
备餐
备餐
做家务
做家务
洗衣
洗衣
使用交通工具
使用交通工具
服药
服药
处理自己的钱物
处理自己的钱物
第三部分 糖尿病自我效能量表（DSES）足部护理维度
*
24.
以下问题用于了解您对自己进行足部护理的信心，请选择最符合您实际感受的一项
毫无信心=1分，较无信心=2分，一般=3分，较有信心=4分，完全有信心=5分。得分越高，代表足部护理自我效能越好。
毫无信心
较无信心
一般
较有信心
完全有信心
我平时能按要求穿着适合糖尿病患者的鞋子及袜子
我平时能按要求穿着适合糖尿病患者的鞋子及袜子
当外出旅游或应酬时，我仍能选择适当的鞋子及袜子
当外出旅游或应酬时，我仍能选择适当的鞋子及袜子
我能依照医生建议，进行正确的足部自我检查和护理
我能依照医生建议，进行正确的足部自我检查和护理
我能按照糖尿病患者足部护理要求，正确修剪脚趾甲
我能按照糖尿病患者足部护理要求，正确修剪脚趾甲
当足部出现问题时，我能及时发现并找医生处理
当足部出现问题时，我能及时发现并找医生处理
第四部分 中文版诺丁汉足部护理评估量表（NAFF）
以下问题用于了解您在日常生活中护理双脚的实际情况。请选择最符合您实际情况的一个答案。请根据自己平时真实的做法回答，不存在“对”或“错”。
*
25.
您多久检查一次您的双脚？
每天＞1次
每天1次
每周4～6次
每周≤1次
*
26.
每次穿鞋前，您会检查鞋子内部吗？
经常
有时
很少
从不
*
27.
每次脱鞋后，您会检查您的鞋子吗？
经常
有时
很少
从不
*
28.
您多久洗一次脚？
每天＞1次
每天1次
每周4～6次
很少
*
29.
每次洗脚后，您会擦干双脚吗？
经常
有时
很少
从不
*
30.
每次洗脚后，您会擦干脚趾间的水吗？
总是
经常
有时
很少或从不
*
31.
您在脚上涂抹润肤霜吗？
每天1次
每周1次
每月1次
从不
*
32.
您穿前后暴露、容易使足部受损的凉鞋吗？
经常
有时
很少
从不
*
33.
您穿运动鞋吗？
经常
有时
很少
从不
*
34.
您穿尖头鞋吗？
经常
有时
很少
从不
*
35.
您穿人字形拖鞋吗？
经常
有时
很少
从不
*
36.
第一次穿新鞋时，您是否会先试穿20～30分钟，待足部适应后再逐渐延长穿鞋时间？
总是
经常
有时
很少或从不
*
37.
您穿紧身裤袜、长筒袜或者紧口的袜子吗？
经常
有时
很少
从不
*
38.
您光脚穿鞋吗？
经常
有时
很少
从不
*
39.
您多久更换一双干净的袜子？
每天＞1次
每天1次
每周4～6次
每周＜4次
*
40.
您穿白色或浅色袜子吗？
经常
有时
很少
从不
*
41.
您光脚在室内走路吗？
经常
有时
很少
从不
*
42.
您光脚在室外走路吗？
经常
有时
很少
从不
*
43.
您把脚靠近火炉或电炉取暖吗？
经常
有时
很少
从不
*
44.
您把脚靠近暖气片取暖吗？
经常
有时
很少
从不
*
45.
洗脚前，您会使用水温计或用手测试水温吗？
经常
有时
很少
从不
*
46.
当您的脚出现鸡眼时，您会使用祛除鸡眼的药物、粘贴剂或涂剂自行处理吗？
经常
有时
很少
从不
*
47.
当您的脚起水疱时，您会自行处理水疱吗？
经常
有时
很少
从不
*
48.
当您的脚发生擦伤、切割伤或烧伤时，您会自行处理伤口吗？
经常
有时
很少
从不
*
49.
在足部护理方面，您还有哪些困难或需要帮助的地方？如无，请填写‘无’。
字体大小
糖尿病足合并轻度认知功能障碍患者护理方案应用效果评价问卷T2
复制
