2026——2027学年度第一学期那龙学校四（1）班学生心理健康普查及家庭状况调查

尊敬的家长，亲爱的同学: 
你们好！本次是学校心理健康情况调查，请根据过去6个月里你的真实情况作答。 
每道题目有3个选项:A不符合、B有点符合、C完全符合，请选择最贴合你的一项。 
答案没有对错之分，问卷信息严格保密，仅用于学校心理关怀工作，不记入成绩、不做评优依据，调查结果不等于医学诊断，请放心如实填写，不要漏题。 由家长协助填写。 
需要准确填写孩子姓名。
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1.
学生姓名：
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2.
家庭类型【单选题】
A完整家庭（父母共同居住监护）
B单亲家庭（仅父亲/母亲监护）
任选一项
C父母离异，随一方生活
D重组家庭
E隔代监护（仅爷爷奶奶/外公外婆照顾）
F其他特殊家庭
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3.
是否属于留守儿童（父母离开身边超三个月）【单选题】
A非留守儿童
B双亲留守（父母均长期在外务工，不在阳江市内）
C单亲留守（父亲/母亲一方长期在外务工，不在阳江市内）
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4.
日常主要监护人【单选题】
A父母双亲
B父亲单方
C母亲单方
D祖辈监护
E其他亲属监护
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5.
家长日常陪伴与管教情况【单选题】
A陪伴充足、管教规范
B陪伴一般、偶尔监督
C工作繁忙、基本无管教
D溺爱放任、缺乏约束
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6.
学生是否存在长期疾病、慢性病、体质薄弱情况【单选题】
A身体健康，无特殊疾病
B有慢性疾病/先天性疾病
C体质弱、经常生病
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7.
孩子是否偏执（遇事偏执、认死理、很难听进他人劝说）【单选题】
A是
B否
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8.
我尝试对别人友善，我关心别人【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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9.
我不能长时间保持安静【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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10.
我经常头痛、肚子痛或身体不舒服【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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11.
我经常与他人分享东西（如食物、玩具等）【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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12.
我觉得非常愤怒、经常发脾气【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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13.
我经常独处，或独自玩耍【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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14.
我通常依照吩咐做事【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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15.
我经常表现出担忧、心事重重的样子【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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16.
如果有人受伤、难过或不适，我愿意帮忙【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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17.
我经常坐立不安或感到不耐烦【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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18.
我有一个或几个好朋友【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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19.
我经常不快乐、心情沉重或流泪【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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20.
一般来说，其他与我年龄相近的人都喜欢我【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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21.
我容易分心，我觉得难以集中精神【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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22.
我在新的环境中会感到紧张，我很容易失去自信【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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23.
我会友善地对待比我年幼的孩子【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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24.
其他小孩或青少年常作弄或欺负我【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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25.
我做事前会先想清楚【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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26.
我会从家里、学校或别处拿取不属于我的东西【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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27.
我心中有许多恐惧，我很容易受到惊吓【单选题】
A不符合
B有点符合
C完全符合
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28.
.如有疾病，请简单说明（无则填“无”）
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