科技第一幼儿园（幼儿）基孔肯雅热等蚊媒传染病旅居史调查问卷

当前为基孔肯雅热、登革热蚊媒传染病高发季节，为切实做好校园传染病防控工作，全面排查幼儿假期旅居史、蚊虫暴露史及身体健康状况，保障全体幼儿和教职工身体健康与校园安全，请各位家长如实、认真、完整填写本问卷。本信息仅用于我园防疫排查，严格保密，请全员如实填报，不得隐瞒、漏报、错报。感谢配合！
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1.幼儿姓名
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2.所在班级
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3.家长联系电话
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4.详细居住地址
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5.本次假期内，幼儿是否离开常住地外出？
A.未外出，全程在本地居住
B.市内活动，未跨市、跨省
C.跨市出行
D.跨省出行
E.境外出行
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6.假期内幼儿是否到访过基孔肯雅热、登革热高发涉疫地区？（高发地区含：广东省、广州、东莞、江门、肇庆、佛山、广西梧州及东南亚、南美、非洲等蚊媒流行地区）
A.无
B.有
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7.如有到访高发疫区，请详细填写：到访省/市/县区、具体地点、出行起止日期
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8.假期内幼儿是否有疫区返人员、外来流动人口密切接触史？
A.无
B.有
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9.如有密切接触史，请简要说明情况
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10.假期期间幼儿是否频繁在草丛、公园、水边、乡村等蚊虫较多区域活动？
A.基本没有
B.偶尔
C.频繁
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11.假期期间幼儿是否多次被蚊虫叮咬？
A.无
B.少量叮咬
C.多处、反复叮咬
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12.近14天幼儿是否出现发热（体温≥37.3℃）？
A.无
B.有
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13.如有发热，请填写发热日期
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14.近14天幼儿是否出现关节疼痛、肢体酸痛症状？
A.无
B.有
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15.近14天幼儿是否出现全身红疹、皮疹瘙痒症状？
A.无
B.有
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16.近14天幼儿是否出现持续乏力、精神差、食欲差情况？
A.无
B.有
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17.若幼儿出现以上任一不适症状，是否就医、是否痊愈，请说明情况
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18.家庭是否及时清理花盆、水桶、容器等积水（蚊虫滋生地）？
A.已彻底清理，无积水
B.偶尔清理
C.存在长期积水未清理
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19.本人郑重承诺：以上所填信息真实、准确、完整，无隐瞒、无虚报、无漏报。已充分了解基孔肯雅热、登革热传播途径、典型症状及校园防控要求。若幼儿存在疫区旅居史、蚊虫密集暴露史或相关不适症状，将自觉暂缓幼儿返园，及时就医并第一时间主动告知班主任。本人已认真阅读并承诺属实（签名）
【温馨提示】
1.基孔肯雅热、登革热均为蚊虫叮咬传播疾病，典型症状为突发高热、皮疹、全身酸痛、关节剧痛、乏力等；
2.请家长每日做好家庭清积水、灭蚊虫工作，清除花盆托盘、瓶罐、阳台、卫生间等处积水，杜绝蚊虫滋生；
3.幼儿如有发热、出疹、肢体酸痛等不适症状，坚决杜绝带病返园，居家观察并及时就诊；
4.尽量减少幼儿前往草丛、河边、树林、夜市等蚊虫密集区域活动，外出做好防蚊防护。
感谢您的积极配合与认真填报！让我们家校携手，共同守护幼儿健康，筑牢校园安全防线！
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