老年COPD患者居家肺康复依从性影响因素调查问卷

您好！本问卷旨在了解您的基本情况和疾病相关状况，以便为您提供更精准的医疗和康复指导。问卷采用匿名形式，所有资料仅用于学术研究，请您根据实际情况放心填写。感谢您的配合！
第一部分：一般资料调查表（共10条）
请根据您的实际情况，在相应的选项上打“√”或填写具体内容。
*
1.
您的性别：
男
女
2.
年龄： 岁*
*
3.
文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
居住状况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他：_______
*
6.
医疗费用支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他：_______
*
7.
居住地
居住地
乡镇/农村
*
8.
吸烟史
从不吸烟
已戒烟（已戒___年）
目前吸烟（___支/天，共___年）
*
9.
饮酒史
从不饮酒
已戒酒
目前饮酒（___两/天，共___年）
*
10.
运动习惯
从不运动
偶尔运动（每周1-2次）
经常运动（每周3次及以上）
第二部分：疾病相关资料调查表（共7条）
11.
COPD病程：
确诊慢阻肺至今 年（或 个月）
*
*
12.
GOLD分级（肺功能分级）
I级（轻度）
II级（中度）
III级（重度）
IV级（极重度）
不清楚
13.
近1年急性发作次数*
近1年急性发作：次
14.
近1年住院次数*
近1年因该病住院：次
*
15.
合并其他慢性病种类（可多选）【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
脑血管疾病
其他：_______
*
16.
呼吸困难程度（mMRC分级）

  • 0级：仅在费力运动时出现呼吸困难

  • 1级：平地快步行走或步行爬小坡时出现气短

  • 2级：由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息

  • 3级：在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气

  • 4级：因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难

0级
1级
2级
3级
4级
*
17.
是否接受过肺康复健康教育（缩唇呼吸，腹式呼吸，有效咳嗽，排痰方法，运动锻炼指导，氧疗知识，预防呼吸道感染）
是
否
第三部分：居家肺康复依从性问卷（本部分共24个条目，采用1-5级评分法。1=从未做到，2=偶尔做到，3=基本做到，4=经常做到，5=完全做到。请根据您的实际情况选择最符合的选项。）
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18.
服药依从性
从未做到偶尔做到基本做到经常做到完全做到
遵照医嘱服药次数
遵照医嘱服药次数
遵照医嘱药物剂量
遵照医嘱药物剂量
遵照医嘱的服药时间
遵照医嘱的服药时间
长期服药不间断
长期服药不间断
不擅自增减药物品种
不擅自增减药物品种
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19.
运动训练依从性
从未做到偶尔做到基本做到经常做到完全做到
坚持做呼吸训练
坚持做呼吸训练
坚持上肢运动训练
坚持上肢运动训练
坚持步行/下肢运动训练
坚持步行/下肢运动训练
主动评估并达到康复强度（微出汗，监测脉率）
主动评估并达到康复强度（微出汗，监测脉率）
牢记肺运动康复的注意事项，出现不适时及时停止
牢记肺运动康复的注意事项，出现不适时及时停止
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20.
家庭氧疗依从性
从未做到偶尔做到基本做到经常做到完全做到
每日坚持吸氧
每日坚持吸氧
遵守每日吸氧时长
遵守每日吸氧时长
遵照医嘱的吸氧流量
遵照医嘱的吸氧流量
监测血氧
监测血氧
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21.
日常生活习惯改变情况
从未做到偶尔做到基本做到经常做到完全做到
是否注意平衡膳食
是否注意平衡膳食
避免刺激性食物
避免刺激性食物
戒烟
戒烟
戒酒
戒酒
保证足够的睡眠
保证足够的睡眠
注意饮水湿化气道
注意饮水湿化气道
平衡工作、休息、活动
平衡工作、休息、活动
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22.
心理状态
从未做到偶尔做到基本做到经常做到完全做到
主动学习疾病保健知识
主动学习疾病保健知识
与他人沟通疾病信息和感受
与他人沟通疾病信息和感受
紧张、激动时，能采用自我放松的技巧
紧张、激动时，能采用自我放松的技巧
第四部分：慢性病自我效能量表（下面问题是想问您对处理自身疾病相关事情的信心有多大，请根据您的实际情况打分。1分=完全没有信心；10分=完全有信心。请在1至10分之间进行选择。）
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23.
慢性病自我效能量表
12345678910
您有多大信心，能够不让疾病带来的疲劳干扰您想做的事情?
您有多大信心，能够不让疾病带来的疲劳干扰您想做的事情?
您有多大信心，能够不让疾病带来的身体不适或疼痛干扰您想做的事情？
您有多大信心，能够不让疾病带来的身体不适或疼痛干扰您想做的事情？
您有多大信心，能够不让疾病带来的情绪困扰干扰您想做的事情？
您有多大信心，能够不让疾病带来的情绪困扰干扰您想做的事情？
您有多大信心，能够不让其他各类症状或健康问题干扰您想做的事情？
您有多大信心，能够不让其他各类症状或健康问题干扰您想做的事情？
您有多大信心，可以完成管理自身健康状况所需的各项任务，从而减少就医需求？
您有多大信心，可以完成管理自身健康状况所需的各项任务，从而减少就医需求？
您有多大信心，除服药之外还可以采取其他措施减轻疾病对日常生活的影响？
您有多大信心，除服药之外还可以采取其他措施减轻疾病对日常生活的影响？
第五部分：社会支持量表SSRS（下面问题是对您在社会中获得的支持进行调查，请结合实际情况选择）
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24.
你有多少关系较好，可以得到支持和帮助的朋友
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
*
25.
近一年来您
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学，同事或朋友住在一起
和家人住在一起
*
26.
您和邻居
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
*
27.
您和同事
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
*
28.
从家庭成员得到的支持和照顾
无极少一般全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）
*
29.
过去在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题帮助的来源有
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教社会团体等非官方组织
其他
*
30.
过去在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教社会团体等非官方组织
其他
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31.
您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人倾诉
只向关系极为密切的1-2个人倾诉
如果朋友主动询问您会说出来
主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解
*
32.
您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
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33.
对于团体（如党组织，宗教组织，工会等）组织的活动，您
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
第六部分：广泛性焦虑障碍量表GAD-7（请根据您在过去两周内，有多少时间受到以下问题的困扰进行选择。）
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34.
广泛性焦虑障碍量表
没有有几天（不超过7天）有一半时间（7-10天)几乎天天（多于10天）
您是否感觉紧张，焦虑或急切？
您是否感觉紧张，焦虑或急切？
您是否不能够停止或控制担忧？
您是否不能够停止或控制担忧？
您是否对各种各样的事情担忧过多？
您是否对各种各样的事情担忧过多？
您是否很难放松下来？
您是否很难放松下来？
您是否由于不安而无法静坐？
您是否由于不安而无法静坐？
您是否变得容易烦恼或急躁？
您是否变得容易烦恼或急躁？
您是否感到害怕，似乎将有可怕的事情发生？
您是否感到害怕，似乎将有可怕的事情发生？
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