手卫生依从性/正确性调查表

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1.
观察者
*
2.
观察日期
*
3.
调查方式
自查
抽查或暗访
*
4.
被观察者职业
医疗
护理
保洁
护工
其他
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5.
被观察者姓名
6.
选择指征
接触患者前
清洁/无菌操作前
暴露患者体液风险后
接触患者后
接触患者周边环境后
7.
措施
洗手
卫生手消毒
未采取措施
未采取措施-戴手套
8.
规范与否（当有选择“洗手/“卫生手消毒”时填写）
规范
不规范
9.
不规范原因（当有选择“不规范”时填写）【多选题】
洗手步骤不完整
揉搓时间小于15秒
洗手全过程少于40秒
干手不规范
关水龙头不规范
指甲太长
未摘除戒指与手表
未使用洗手液或皂液
洗手时机掌握不对
其他
10.
选择指征
接触患者前
清洁/无菌操作前
暴露患者体液风险后
接触患者后
接触患者周边环境后
11.
措施
洗手
卫生手消毒
未采取措施
未采取措施-戴手套
12.
规范与否（当有选择“洗手/“卫生手消毒”时填写）
规范
不规范
13.
不规范原因（当有选择“不规范”时填写）【多选题】
洗手步骤不完整
揉搓时间小于15秒
洗手全过程少于40秒
干手不规范
关水龙头不规范
指甲太长
未摘除戒指与手表
未使用洗手液或皂液
洗手时机掌握不对
其他
14.
选择指征
接触患者前
清洁/无菌操作前
暴露患者体液风险后
接触患者后
接触患者周边环境后
15.
措施
洗手
卫生手消毒
未采取措施
未采取措施-戴手套
16.
规范与否（当有选择“洗手/“卫生手消毒”时填写）
规范
不规范
17.
不规范原因（当有选择“不规范”时填写）【多选题】
洗手步骤不完整
揉搓时间小于15秒
洗手全过程少于40秒
干手不规范
关水龙头不规范
指甲太长
未摘除戒指与手表
未使用洗手液或皂液
洗手时机掌握不对
其他
18.
选择指征
接触患者前
清洁/无菌操作前
暴露患者体液风险后
接触患者后
接触患者周边环境后
19.
措施
洗手
卫生手消毒
未采取措施
未采取措施-戴手套
20.
规范与否（当有选择“洗手/“卫生手消毒”时填写）
规范
不规范
21.
不规范原因（当有选择“不规范”时填写）【多选题】
洗手步骤不完整
揉搓时间小于15秒
洗手全过程少于40秒
干手不规范
关水龙头不规范
指甲太长
未摘除戒指与手表
未使用洗手液或皂液
洗手时机掌握不对
其他
22.
选择指征
接触患者前
清洁/无菌操作前
暴露患者体液风险后
接触患者后
接触患者周边环境后
23.
措施
洗手
卫生手消毒
未采取措施
未采取措施-戴手套
24.
规范与否（当有选择“洗手/“卫生手消毒”时填写）
规范
不规范
25.
不规范原因（当有选择“不规范”时填写）【多选题】
洗手步骤不完整
揉搓时间小于15秒
洗手全过程少于40秒
干手不规范
关水龙头不规范
指甲太长
未摘除戒指与手表
未使用洗手液或皂液
洗手时机掌握不对
其他
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26.
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接触患者前清洁/无菌操作前暴露患者体液风险后接触病人后接触患者周围环境后
洗手
洗手
卫生手消毒
卫生手消毒
未采取措施
未采取措施
未采取措施--戴手套
未采取措施--戴手套
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