C-SSRS哥伦比亚自杀严重程度平定

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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄段
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3.
在过去一个月内，您是否希望自己已经死去，或者希望自己能够一睡不醒？
是
否
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4.
在过去一个月内，您是否曾有过想伤害自己的念头？
是
否
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5.
在过去一个月内，您是否曾想过自杀？
是
否
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6.
在过去一个月内，您是否曾想过具体的自杀方式？
是
否
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7.
在过去一个月内，您是否有过自杀的意图，即曾想过要结束自己的生命？
是
否
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8.
在过去一个月内，您是否曾制定过自杀计划？
是
否
*
9.
在过去三个月内，您是否曾有过自杀行为？
是
否
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10.
在您的一生中，您是否曾有过自杀行为？
是
否
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11.
您最近一次出现自杀想法或行为时，其严重程度如何？
仅有想法，无具体计划
有具体计划，但未实施
有自杀行为，但未造成伤害
有自杀行为，造成轻微伤害
有自杀行为，造成严重伤害
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12.
请评估您目前整体心理痛苦的程度
完全没有
极重度
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13.
请评估您目前获得社会支持的程度
完全没有
非常充分
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14.
在过去一个月内，您出现过以下哪些情绪或状态？（可多选）【多选题】
情绪低落
焦虑不安
绝望无助
睡眠困难
兴趣减退
注意力难以集中
易怒烦躁
孤独感强烈
以上均无
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15.
如果您愿意，请简要描述您目前面临的主要困扰或压力来源。
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16.
您希望获得哪方面的支持或帮助？请简要说明。
以下部分了解您的心理社会状况与求助意愿，请根据实际情况作答。
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17.
过去一个月内，您是否曾主动寻求过心理或情绪方面的专业帮助？
是，正在接受帮助
是，但已结束
否，但有需要
否，没有需要
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18.
过去一个月内，您是否经历过以下生活事件？（可多选）【多选题】
亲密关系破裂
学业或工作受挫
经济困难
与家人发生严重冲突
遭受欺凌或暴力
亲友去世
健康问题
以上均无
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19.
过去一个月内，您是否曾因情绪问题影响日常学习或工作？
完全没有影响
轻微影响
中度影响
严重影响
极严重影响
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20.
请评估您目前对生活的希望程度
完全没有希望
非常有希望
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21.
请评估您目前睡眠质量对情绪状态的影响程度
完全没有影响
极大影响
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22.
请评估过去一个月内以下情绪出现的频率
从未很少有时经常总是
感到孤独
感到孤独
感到绝望
感到绝望
感到愤怒
感到愤怒
感到焦虑
感到焦虑
感到内疚
感到内疚
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23.
请判断以下说法与您情况的符合程度
完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合
我觉得自己是别人的负担
我觉得自己是别人的负担
我觉得未来没有好转的可能
我觉得未来没有好转的可能
我难以控制自己的负面情绪
我难以控制自己的负面情绪
我能够找到活下去的理由
我能够找到活下去的理由
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24.
过去一个月内，您是否曾使用酒精或药物来缓解负面情绪？
从未
偶尔
有时
经常
总是
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25.
过去一个月内，您是否曾有过自伤行为（如割伤、撞击自己等，非自杀目的）？
从未
一次
两到三次
四次及以上
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26.
过去一个月内，您通常通过哪些方式缓解压力？（可多选）【多选题】
与朋友或家人倾诉
运动锻炼
听音乐或看电影
独自待着
饮酒或吸烟
寻求专业帮助
其他方式
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27.
请按对您帮助程度从高到低排序以下支持来源【请选择全部 项并排序】
  • 家人
  • 朋友
  • 专业心理人员
  • 学校或单位
  • 网络社群
  • 自我调节
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28.
请评估您目前应对负面情绪的信心程度
完全没有信心
信心较低
一般
比较有信心
非常有信心
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29.
请标注您目前愿意向他人倾诉内心感受的程度
完全不愿意(0)
非常愿意(100)
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30.
您向身边有情绪困扰的人推荐寻求专业心理帮助的可能性有多大？
不可能
极有可能
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31.
如果您愿意，请补充说明您目前最希望得到的支持形式或对本次评估的感受。
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