济源市思礼镇中心幼儿园
报名信息采集表

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1.
幼儿姓名
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2.
幼儿性别
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3.
幼儿出生年月（例：2000-5-1）
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4.
幼儿身份证号
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5.
家长姓名/手机号 母亲
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6.
母亲的身份证号
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7.
工作单位
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8.
家长姓名/手机号  父亲
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9.
父亲的身份证号
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10.
工作单位
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11.
居住地址(详细)
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12.
户口所在地
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13.
您的孩子有以下哪种疾病？
高热抽搐
哮喘
癫痫
心脏病
心理方面
其他
无
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14.
您的孩子对哪些东西过敏？
有
无

请家长仔细阅读，本着对孩子和学校负责的态度，如实填写。如因填写情况不明或不实所造成的后果，责任由填写者自负。

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15.
填写人：
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16.
幼儿监护人的中国建设银行账号（例：姓名+账号）
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