老年人健康状况问卷调查

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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄
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3.
您的文化程度
未上学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
您的居住方式
与配偶同住
与子女同住
独居
养老机构
其他
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5.
您每天睡眠时间约为几个小时？
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6.
您是否吸烟？
从不
已戒烟
偶尔
每天吸烟几支
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7.
您是否饮酒？
从不
已戒酒
偶尔
每天饮酒几次
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8.
您每周进行体育锻炼的频率
每天
3-5次
1-2次
很少/从不
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9.
您日常饮食是否注重营养均衡？
非常注重
比较注重
一般
不注重
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10.
您目前患有以下哪些慢性疾病？【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
关节炎
慢性肺病
其他
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11.
您是否进行定期检查？
每年一次及以上
每2-3年1次
很少/从不
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12.
您是否存在以下身体不适？【多选题】
疼痛（如关节、腰背疼）
视力/听力下降
睡眠障碍
便秘
其他
无
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13.
您日常生活是否受限？
完全治理
轻度受限（如需辅助工具）
中度受限（需他人协助）
重度受限
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14.
您获取医疗服务的主要途径是？
社区卫生服务中心
医院
家庭医生
其他
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15.
您是否需要以下养老服务？【多选题】
日常照料
康复护理
心理咨询
文化娱乐
送餐服务
其他
不需要
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16.
您认为目前养老服务存在哪些不足？【多选题】
设施不完善
费用过高
服务项目少
缺乏专业人员
其他
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17.
您对改善老年人健康和生活质量有哪些建议？
问卷星提供技术支持
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