CCA问卷

1.
调查员：*
2.
调查对象姓名：*
3.
调查对象项目编号：*
*
4.
A2_f4 您在基孔肯雅热出院后还有什么症状？大概持续了多长时间？
＜1周1-3周3周-3个月＞3个月
A2_f4_1 发热
A2_f4_1 发热
A2_f4_2 皮疹
A2_f4_2 皮疹
A2_f4_3关节疼痛
A2_f4_3关节疼痛
A2_f4_4 关节肿胀
A2_f4_4 关节肿胀
A2_f4_5 晨僵/关节僵硬
A2_f4_5 晨僵/关节僵硬
A2_f4_6 肌肉酸痛 
A2_f4_6 肌肉酸痛 
A2_f4_7 乏力/疲惫
A2_f4_7 乏力/疲惫
A2_f4_8 头痛
A2_f4_8 头痛
*
5.
A2_f3_5 现在关节疼痛NRS评分（0-10分） （最大值10）
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6.
A2_f3_1 急性期最严重时关节疼痛NRS评分（0-10分）
*
7.
A2_f3_2 发病满3周时关节疼痛NRS评分（0-10分）
*
8.
A2_f3_3 发病满3个月时关节疼痛NRS评分（0-10分）
*
9.
A2_f3_4 发病满1年时关节疼痛NRS评分（0-10分）
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10.
【多选】A2_e2 在基孔肯雅热发病之前，您是否患有以下疾病？（可多选）【最少选择1项】
1.心功能不全（心衰），曾因此住院或活动明显受限
2.慢性肾脏病，正在透析或医生告知肾功能严重下降
3.肝硬化或严重肝病
4.血液系统疾病（如白血病、严重贫血、血小板疾病）
5.恶性肿瘤（正在治疗，或确诊不足5年）
6.肺结核/慢性肺病，需长期氧疗或呼吸衰竭
7.以上都没有
*
11.
A2_e4 在基孔肯雅热发病之前，您是否曾被医生诊断过关节相关疾病？
1.是
2.否
12.
A2_e4 在基孔肯雅热发病之前，您曾被医生诊断过关节相关疾病是什么？
*
13.
A2_e1 在基孔肯雅热发病前，您平时有没有经常出现关节肿胀、疼痛、僵硬或活动受限的情况？
1.有
2.无
14.
A2_e1 在基孔肯雅热发病前，您平时经常出现关节肿胀、疼痛、僵硬或活动受限的情况和部位是？
*
15.
【多选】A2_e3 在得基孔肯雅热以前，您有没有连续超过3个月长期吃过或打过下面这些药？（可多选）【最少选择1项】
1.激素类药（如强的松/泼尼松、地塞米松、甲泼尼龙等，老百姓常说的“激素药”）
2.免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺、他克莫司等）
3.长期吃的、自己觉得“效果很明显”的治关节/治皮肤的中药或偏方
4.没有长期使用过上述药物
*
16.
A2_d2 您所接受过的最高教育是？
1.未正规上过学
2.小学
3.初中
4.高中（包括中专或技校）
5.大专或同等水平
6.本科及以上
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