老年吞咽障碍患者营养风险调查（患者/家属版）

【问卷说明】您好！本次是老年吞咽障碍患者营养风险调查，仅用于毕业论文课题研究。所有信息严格保密，请放心作答。评估约需5-8分钟，不增加您的治疗操作。您可自愿参加，也可随时退出。
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Q1 问卷编号【填空题】（必填）提示:请填写调查员发给您的编号（例如:01、02）
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Q2 您是否愿意参与本次调查?【单选题】
愿意参与（继续答题）
不愿意参与（结束问卷）
第一部分:基本信息
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Q3 您的年龄【填空题】 （从60到100）
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Q4 您的性别【单选题】
男
女
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Q5 您的身高【数字填空题】 （单位:cm）
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Q6 您的体重【数字填空题】 （单位:kg）
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Q7 您的文化程度【单选题】
没读过书
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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Q8 您现在的婚姻状况【单选题】
已婚
丧偶
离异
未婚
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Q9 您现在和谁居住【单选题】
一个人独居
和老伴一起住
和子女一起住
其他
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Q10 医疗费用支付方式【单选题】
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
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Q11 您的主要入院诊断是?【多选题】
脑卒中
帕金森病
心血管疾病
呼吸系统疾病
其他
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Q12 合并慢性病数量【单选题】
0种
1种
2种
≥3种
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Q13 长期服用药物种类【单选题】
0-2种
3-5种
≥6种
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Q14 牙齿咀嚼情况【单选题】
牙齿差，嚼不动食物
部分牙齿缺失/松动，咀嚼能力下降
牙齿没问题，咀嚼正常
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Q15 吸烟情况【单选题】
从来不抽烟
以前抽，现在已经戒烟
现在还在抽烟
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Q16 饮酒情况【单选题】
从来不喝酒
以前喝，现在已经戒酒
现在还在喝酒
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Q17 目前的进食方式【单选题】
单纯经口进食
经口+口服营养补充
留置胃管/胃造瘘
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Q18 吃饭、喝水会不会呛咳?【单选题】
经常会呛
偶尔会呛
几乎不会呛
第二部分:营养状态评估（MNA-SF）
指导语:请根据您最近3个月的情况进行选择。
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Q19 过去3个月，您有没有因为消化、吞咽、咀嚼或胃口不好，导致饭量减少?【单选题】
严重减少（吃不下） （0分）
中度减少（吃得不多）（1分）
没有减少（吃饭正常）（2分）
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Q20 过去3个月，您的体重有没有减轻?【单选题】
减轻超过3公斤 （0分）
不知道 （1分）
减轻了1~3公斤 （2分）
没有减轻 （3分）
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Q21 平时身体活动情况【单选题】
只能卧床或坐轮椅 (0分）
能下床或离开椅子，但不能出门 （1分）
可以出门散步走动 （2分）
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Q22 过去3个月，您是否经历过急性疾病或严重应激（如发热、感染、外伤等）?【单选题】
是（0分）
否 （2分）
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Q23 您是否存在痴呆、抑郁等神经精神问题?【单选题】
是 （0分）
否 （2分）
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Q24 您的体重指数（BMI）情况（调查员协助计算）【单选题】
BMI＜19 （0分）
BMI19~21 （1分）
BMI21~23 （2分）
BMI≥23 （3分）
无法计算BMI，但小腿围＞31cm （1分）
无法计算BMI,且小腿围≤31cm （0分）
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Q25 MNA-SF营养风险筛查总分
请在下方输入0—14之间的整数
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