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上实嘉分学生三级预控上报表
录音中...
各位导师：
大家好!为能够更好地帮助学生健康成长，特请大家帮忙整理上报需要预控的学生名单，每名需预控的学生单独提交一份。如果有疑问，请及时联系学生部。再次感谢大家的支持与配合
*
1.
学生姓名
*
2.
学生性别
男
女
3.
学生出生日期
*年*月*日
*
4.
学生民族
请选择
汉族
壮族
满族
回族
苗族
维吾尔族
土家族
彝族
蒙古族
藏族
布依族
侗族
瑶族
朝鲜族
白族
哈尼族
哈萨克族
黎族
傣族
畲族
傈僳族
仡佬族
东乡族
拉祜族
水族
佤族
纳西族
羌族
土族
仫佬族
锡伯族
柯尔克孜族
达斡尔族
景颇族
毛南族
撒拉族
布朗族
塔吉克族
阿昌族
普米族
鄂温克族
怒族
京族
基诺族
德昂族
保安族
俄罗斯族
裕固族
乌孜别克族
门巴族
鄂伦春族
独龙族
塔塔尔族
赫哲族
高山族
珞巴族
其他
*
5.
学生年级
一年级
二年级
三年级
六年级
七年级
八年级
*
6.
班级（一年级）
1（1）A班
1（1）B班
1（2）A班
1（2）B班
1（3）A班
1（3）B班
*
7.
班级（二年级）
2（1）A班
2（1）B班
2（2）A班
2（2）B班
2（3）A班
2（3）B班
*
8.
班级（三年级）
3（1）A班
3（1）B班
3（2）A班
3（2）B班
*
9.
班级（六年级）
6（1）A班
6（1）B班
6（2）A班
6（2）B班
6（3）A班
6（3）B班
*
10.
班级（七年级）
7（1）A班
7（1）B班
7（2）A班
7（2）B班
7（3）A班
7（3）B班
*
11.
班级（八年级）
8（1）A班
8（1）B班
8（2）A班
8（2）B班
*
12.
学生身份证号
*
13.
学生当前居住地址（详细到门牌号）
*
14.
主要监护人1关系
父亲
母亲
祖父母
外祖父母
其他
*
15.
主要监护人1姓名
*
16.
主要监护人1联系电话
17.
主要监护人1备用联系方式
*
18.
是否还有其他联系人
是
否
19.
其他联系人及联系方式
格式：关系—姓名—电话，可列多人
第二部分 学校负责人信息
*
20.
班主任姓名
*
21.
班主任联系方式
*
22.
导师姓名
*
23.
导师联系方式
第三部分 预控等级与行为认定
*
24.
学生预控等级
一级预控
二级预控
三级预控
*
25.
学生轻微不良行为
【
最少
选择1项】
对应一级预控，可多选。适用：
偶发、零星违纪，情绪波动，家庭教育薄弱，但无反复违纪，在校秩序基本可控，班级层面可以开展帮教管控。
故意不完成教学任务、不服从日常教育管理
扰乱课堂、校园教育教学秩序（偶发）
吸烟、饮酒、言行失范，违反学生守则
实施危害自身或他人身心健康的危险行为（偶发）
偶发打骂同学、言语欺凌、侵害他人合法权益
其他偶发、程度较轻的违反校规校纪行为
*
26.
学生一般不良行为
【
最少
选择1项】
对应二级预控，可多选。适用：
多次发生不良行为，出现逃学、网络沉迷、不良交友等问题，家庭教育力量薄弱，学校存在管理压力，但尚未发生严重不良行为；班级干预效果有限，需要学校德育专班介入。
吸烟、饮酒
多次旷课、逃学
无故夜不归宿、离家出走
沉迷网络
与社会上具有不良习性的人交往，组织或者参加实施不良行为的团伙
进入法律法规规定未成年人不宜进入的场所
参与赌博、变相赌博，或者参加封建迷信、邪教等活动
阅读、观看或者收听宣扬淫秽、色情、暴力、恐怖、极端等内容的读物、音像制品或者网络信息等
其他不利于未成年人身心健康成长的不良行为
*
27.
学生严重不良行为
【
最少
选择1项】
对应三级预控，可多选。适用：
存在《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》第三十八条规定的“严重不良行为”之一，且经班级、年级、学校三级前置干预穷尽后管教无效，且继续留在普通学校存在现实安全风险。三者缺一不可。单纯出现严重不良行为但未完成全套校内干预的，不得直接定为三级预控。
结伙斗殴，追逐、拦截他人，强拿硬要或者任意损毁、占用公私财物等寻衅滋事行为
非法携带枪支、弹药或者弩、匕首等国家规定的管制器具
殴打、辱骂、恐吓，或者故意伤害他人身体
盗窃、哄抢、抢夺或者故意损毁公私财物
传播淫秽的读物、音像制品或者信息等
卖淫、嫖娼，或者进行淫秽表演
吸食、注射毒品，或者参与毒品相关违法活动
参与赌博赌资较大
其他严重危害社会的行为
*
28.
学生目前状况
请列明高危个案发生的时间、地点、经过；学生个性特点、身体与睡眠状况、学业与作业情况、同伴关系、家庭环境、家长是否严重失职失能或打骂、事前应激事件、是否接触网络不良游戏或信息、是否接受精神障碍医学诊断治疗、是否列入重点关注名单、是否留有日记书信等
第四部分 处置情况与下阶段举措
【一级预控处置要求】班级常态化帮教，落实家校沟通随访，材料学校内部归档留存。通过钉钉未保平台汇总报送基本数据，纳入全校、全区预控学生数据备案。
【二级预控处置要求】学校德育专班介入，全覆盖家访、约谈监护人，建立校级重点帮教台账动态跟踪；屡次违纪、家校干预无效的，寒暑假需参加专门学校短训营集训（报名入口：钉钉未保平台—未保活动报名栏）；全套前置干预台账校内留存备查。
【三级预控处置要求】须结合行为持续性、危害程度、现实风险及前置干预成效综合判断。经多层次前置干预仍无效、继续留校存在现实安全风险的，启动专门教育专项评估；不得仅以学业落后、单纯心理问题作为三级依据；严重精神疾患优先医疗转介，不属专门学校接收对象。符合条件者须通过钉钉未保平台发起专门学校入校评估申请。
*
29.
已开展的相关举措
30.
相关附件上传（请上传至飞书——云文档——学生部（共享）——学生三级预控材料。（问卷中不用提交）
*
31.
下阶段的工作举措
请根据所选预控等级对应的处置要求列明。
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