偏头痛调查

感谢同学们利用宝贵的时间完成此调查问卷，请如实填写。
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1.
您的性别：
男
女
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2.
年龄
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3.
您是否被诊断患有以下疾病【多选题】
焦虑/抑郁症
睡眠障碍 （如失眠、睡眠呼吸暂停）
其他慢性病
无
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4.
是否有头痛病史
否
是（头痛多少年？）
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5.
首次出现头痛的年龄
十岁以下
11-18岁
19-30岁
31-50岁
51岁以上
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6.
在过去3个月中，您有多少天因头痛而无法工作或读书？

无头痛(0)
头痛(10)
*
7.
在过去3个月中，您有多少天因头痛而使工作或读书的效率减少一半以上？（即使您没有缺勤）

无头痛(0)
头痛(10)
*
8.
在过去3个月中，您有多少天因头痛而无法处理家务？

无头痛(0)
头痛(10)
*
9.
在过去3个月中，您有多少天因头痛而使处理家务的效率减少一半以上？

无头痛(0)
头痛(10)
*
10.
在过去3个月中，您有多少天因头痛而无法参加家庭、社交或休闲活动？
无头痛(0)
头痛(10)
*
11.
头痛家族史
有（请备注家族成员）
无
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12.
头痛的部位【多选题】
A：前额
B：太阳穴（头部两侧）
C：后脑勺
D：头顶
E：眼眶/眼后
F：单侧（右侧）
G：单侧（左侧）
H：整个头部
*
13.
您头痛的单次发作时间（未服药）
＜2小时
4-12小时
12小时-1天
2-3天
＞3天
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14.
头痛性质【多选题】
胀痛
搏动性痛（跳痛）
隐痛
电击样痛
紧箍样痛
其他
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15.

不痛(0)
疼痛难忍(10)
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16.
头痛发作前，您是否有如下症状【多选题】
眼前闪光水波纹
视野暗点（在视野范围内有看不见的区域）
单侧肢体麻木
言语不清
颈部僵硬感和/或疼痛
无
其他症状
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17.
您除了头痛还有哪些症状【多选题】
恶心
呕吐
畏光
畏声
头晕/眩晕
流泪
流涕
无症状
其他症状
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18.
头痛时您是否出现以下症状
情绪低落、兴趣减低
烦躁不安
以上两种情况交替出现
无
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19.
您平时的睡眠如何【多选题】
入睡困难
睡不安稳
易醒
多梦
睡眠过多
睡眠较好
睡眠一般
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20.
您认为哪些方法能缓解您的头痛【多选题】
冷敷/热敷
按摩头部/颈部
服用止痛药
睡眠
呕吐后缓解
无明显缓解方法
在黑暗安静的房间休息
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