OL-ACC/QCE-ACC中文版认知访谈 基本信息表及访谈提纲

一、研究与访谈基本信息

1.
访谈日期:年月日 
访谈地点:
访谈员:
录音编号:(调研员姓名缩写+日期+序号)
*

二、资格筛选表 (可以医生来筛选)

*
2.
请问您今年多少岁?
*
3.
您平时由谁来帮助或照顾您?【请选择1-5项】
养老服务机构人
社区工作人员
上门服务人员
家属或亲属
其他____
*
4.
是否愿意参加本次访谈并完成约30–45分钟的交流?
是
否
三、养老服务场景确认
*
5.
您目前的养老服务类型是?
居家养老服务使用者
社区养老服务使用者
机构养老服务使用者

四、受访者基本信息表

15.
年龄岁
*
*
16.
性别
男
女
*
17.
受教育程度
未接受正规教育
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
18.
婚姻状况
已婚
丧偶
未婚/离异
其他
*
19.
原主要居住地区
城市
县城/城镇
农村
*
20.
当前养老场景
居家养老
社区养老
机构养老
*
21.
主要照护来源
正式服务人员
家属
二者共同
*
22.
接受养老服务时长
<1个月
1–3个月
3–12个月
1–3年
≥3年
*
23.
功能状态
基本自理
部分依赖
重度依赖; 如有标准化ADL结果:____
*
24.
认知状态
正常
轻度受损
其他; 如有MMSE/MoCA结果:____
*
25.
确诊慢性病数量
0
1
≥2
*
26.
是否使用辅助器具
是
否
*
27.
自评健康
很好
好
一般
差
很差

五、QCE-ACC照护体验条目认知访谈

*
28.

QCE1条目:我在接受服务时受到尊重和有尊严的对待。

总是如此
通常如此
偶尔如此
极少如此
从未如此
*
29.

QCE2条目:我得到支持,能够自主决定所接受的照护和服务。

总是如此
通常如此
偶尔如此
极少如此
从未如此
*
30.

QCE3条目:为我提供照护和支持的老年照护人员受过适当培训,并具备应有的技能。

总是如此
通常如此
偶尔如此
极少如此
从未如此
*
31.

QCE4条目:我接受到对我的健康和幸福至关重要的日常服务和支持。

总是如此
通常如此
偶尔如此
极少如此
从未如此
*
32.

QCE5条目:我得到支持,能够维持社会关系和社区连接。

总是如此
通常如此
偶尔如此
极少如此
从未如此
*
33.

QCE6条目:我可以放心地提出投诉,并相信会得到适当的处理。

总是如此
通常如此
偶尔如此
极少如此
从未如此

七、QOL-ACC照护相关生命质量条目认知访谈

*
34.

QOL1 活动能力

条目:我能够按照自己的意愿四处活动(包括借助助行工具,例如轮椅、助行器或拐杖等)。

总是如此
多数时间
有时如此
很少有过
未曾有过
*
35.

QOL2 疼痛管理

条目:当我感到疼痛时,疼痛能得到有效管理。

总是如此
多数时间
有时如此
很少有过
未曾有过
*
36.

QOL3 快乐

条目:我一般都感到快乐。

总是如此
多数时间
有时如此
很少有过
未曾有过
*
37.

QOL4 独立程度

条目:我能达到自己想要的独立程度。

总是如此
多数时间
有时如此
很少有过
未曾有过
*
38.

QOL5 家庭和朋友关系

条目:我与家人和朋友保持良好的人际关系。

总是如此
多数时间
有时如此
很少有过
未曾有过
*
39.

QOL6 休闲活动与爱好

条目:我有自己喜欢的休闲活动/爱好。

总是如此
多数时间
有时如此
很少有过
未曾有过
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