幼小衔接家庭调查表

亲爱的家长朋友：

您好！为了帮助孩子更好地度过幼小衔接关键期，也为了让我们更有针对性地开展家园共育工作，请您根据孩子的实际情况如实填写以下内容。所有信息仅用于班级教育教学，感谢您的配合与信任！

一、幼儿基本信息

*

1. 幼儿姓名:

*

2. 日常主要接送人:

爸爸

妈妈

祖辈

其他（）

*

3. 主要陪伴人（平时谁陪孩子最多）:

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二、生活习惯（请在相应选项处打“√”）

	能做到	需帮助	需加强
独立穿脱衣物（扣扣子、拉拉链）
独立穿脱衣物（扣扣子、拉拉链）
独立穿鞋（分清左右）
独立穿鞋（分清左右）
独立进餐（使用筷子）
独立进餐（使用筷子）
独立如厕（擦屁股、冲水、整理衣裤）
独立如厕（擦屁股、冲水、整理衣裤）
自己整理书包、玩具
自己整理书包、玩具
按时作息（早睡早起）
按时作息（早睡早起）
记住并完成简单的任务
记住并完成简单的任务

三、学习品质与专注力

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1. 孩子在家能专注做一件事（如拼图、画画、阅读）的时间大约是:

5分钟以内

5-15分钟

15-30分钟

30分钟以上

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2. 孩子对阅读的兴趣:

非常喜欢

一般

不太感兴趣

*

3. 您是否每天有固定的亲子共读时间?

每天都有

偶尔

基本没有

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4. 当孩子专注做事情时，您会:

尽量不打扰

偶尔提醒喝水/吃东西

经常打断

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四、社交与情绪

	能做到	需帮助	需加强
能主动与同龄人打招呼、交朋友
能主动与同龄人打招呼、交朋友
能与同伴合作游戏（轮流、分享）
能与同伴合作游戏（轮流、分享）
与同伴发生冲突时能用语言表达
与同伴发生冲突时能用语言表达
能表达自己的情绪（开心、难过、生气）
能表达自己的情绪（开心、难过、生气）
输了游戏或比赛能接受结果
输了游戏或比赛能接受结果
在陌生环境中能逐渐适应
在陌生环境中能逐渐适应

五、语言与认知

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1. 孩子能用完整句子讲述一件事情吗?

能完整表达

偶尔能

还不能

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2. 孩子能听懂并执行2-3步连续指令吗?

（如“去书包里拿水杯，放到桌上，再搬椅子坐好”）

完全可以

有时可以

还不行

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3. 孩子认识并会书写自己的姓名吗?

认识并会写

认识但不会写

不认识

*

六、前书写准备

	能做到	需帮助	需加强
能正确握笔（三指捏）
能正确握笔（三指捏）
能沿线描画（直线、波浪线、折线）
能沿线描画（直线、波浪线、折线）
涂色时能做到基本不出边界
涂色时能做到基本不出边界
能进行简单的剪纸、折纸活动
能进行简单的剪纸、折纸活动

七、家长情况调查

八、孩子优势与特点

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1. 您认为孩子最擅长、最让您骄傲的地方是什么?（至少写一项）

*

2. 您认为孩子目前最需要帮助的地方是什么?

*

3. 您觉得孩子属于哪种类型?（可参考家长会内容）

九、家庭作息参考

孩子平时晚上几点睡觉:: 早上几点起床::*

*

周末作息与平时:

基本一致

差异较大（周末睡得晚/起得晚）

感谢您的耐心填写！让我们一起帮助孩子从容迈向小学！

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