2026年10月沙田医院卒中患者风险筛查表

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1.您的姓名：
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2. 您的年龄
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3.您的性别：
男
女
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4.请选择填表地点
体检中心
门诊科
急诊科
ICU脑科
内一科
内二科
外一科
外二科
中医康复疼痛科
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5. 是否有高血压的病史？
血压  ≧140/90 mmHg 或正在服用降压药 
A 是
B 否
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6. 是否有超重或肥胖
有超重或肥胖是指：BMI ≧26kg/ m2；BMI=体重（kg）/(身高cm*身高cm）
A 是
B 否
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7. 您是否有糖尿病的病史？
具有二级及以上医院诊断糖尿病的既往史
A 是
B 否
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8.是否有脑卒中（脑梗死或脑出血）的家族史或患病史
A 是
B 否
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9. 您是否吸烟？
有吸烟是指：一生中连续或累积吸烟6个月及以上
A 是
B 否
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10.是否患有高血脂
具有二级及以上医院诊断高血脂的既往病史
A 是
B 否
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11. 是否患有房颤和/或心脏瓣膜病
具有二级及以上医院诊断房颤或心脏瓣膜病等心脏病的既往病史
A 是
B 否
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12. 是否缺乏运动？
不缺乏运动指：每周进行锻炼≧3次，每次≧30分钟，持续时间超过1年。
从事农业体力劳动可视为不缺乏运动。
A 是
B 否
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13. 您是否有短暂性脑缺血发作（TIA）的患病史
短暂性脑缺血发作的临床表现：突然出现眼睛看不清东西，手脚不能动，手脚麻木，不能讲话等，过一会儿这些症状完全恢复正常。
A 是
B 否
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14.你的问卷会自动生成健康档案存档，以便我院定期对您进行健康指导及随访工作，您是否同意建档？
A 同意
B 不同意
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15.请输入填表日期
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16.请输入您的联系电话
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18.指导人员
问卷星提供技术支持
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