成人健康问卷

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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
职业
*
5.
身高
*
6.
体重
*
7.
健康状况及家族病史
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8.
饮食规律习惯
三餐规律
三餐不规律
三餐偶尔不定时
偶尔不吃早餐
几乎不吃早餐
每天吃早餐
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9.
饮食口味【多选题】
清淡
重口
一般
喜酸
高盐
高油
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10.
饮酒习惯
不喝酒
每天喝
偶尔喝
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11.
每天饮水量
1～3杯
4～6杯
7～8杯
*
12.
是否经常熬夜
是
否
*
13.
平时入睡时间
晚上10点前
晚上12点
晚上12点之后
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14.
睡眠质量
很好
易醒
一般
*
15.
是否腹胀
是
否
*
16.
是否便秘
否
2～3天
3～5天
一周一次
*
17.
是否拉肚子
是
否
*
18.
是否容易疲劳
是
否
*
19.
是否经常感冒，发烧
是
否
*
20.
是否有鼻炎
是
否
*
21.
是否易过敏
是
否
*
22.
是否经常头疼头晕
是
否
*
23.
是否高血压
是
否
*
24.
是否蚕豆病
是
否
*
25.
是否结石
是
否
*
26.
是否乳糖不耐受
是
否
*
27.
是否蛋白质过敏
是
否
*
28.
是否痛风
是
否
29.
尿酸情况
*
30.
是否备孕中
是
否
*
31.
是否腰酸背痛
是
否
*
32.
是否环节疼痛
是
否
*
33.
是否尿有频尿急等症状
是
否
*
34.
是否患有心脑血管类疾病【多选题】
否
冠心病
心肌病
动脉粥样硬化
风湿性心脏病
其他心脑血管疾病
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35.
是否有甲状腺类疾病【多选题】
否
甲亢
甲减
甲状腺结节
甲状腺肿大
甲状腺炎
其他
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36.
是否有肝脏类疾病【多选题】
否
乙肝大三阳
乙肝小三阳
脂肪肝
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37.
是否有肾脏类疾病【多选题】
否
肾结石
慢性肾炎
其他
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38.
是否有胆系疾病【多选题】
否
胆囊炎
胆囊切除
胆结石
其他
*
39.
是否患有胃病【多选题】
否
慢性胃炎
十二指肠溃疡
急慢性胃炎
其他
*
40.
是否有心理类疾病
否
抑郁症
其他
*
41.
是否动过手术
*
42.
是否有以下疾病史【多选题】
无
过敏史
高血糖/低血糖
癌症
高血压/低血压
痛风
哮喘
其他内分泌病史
*
43.
是否贫血
是
否
*
44.
是否抽烟
是
否
*
45.
是否长期处于二手烟环境
是
否
*
46.
近3个月体重变化情况
体重下降超过2公斤
体重稳定
体重上升超过3公斤
不知道
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47.
粗粮，杂粮的食用频率
每天吃
经常吃（每周4次以上）
偶尔吃（每周1～2次）
从不吃
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48.
是否食用每天半斤水果，已经蔬菜。
完全做不到
蔬菜吃的比较多，水果比较少
水果吃的多，蔬菜吃的少
完全没问题，可以做到
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49.
目前是否使用某种药物或保健品
是
否
*
50.
每天奶制品的摄入习惯
每天喝
经常喝
偶尔喝
从不喝
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51.
每周的锻炼次数
无
1～2次
3～4次
5～6次
每天
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52.
目前的运动项目【多选题】
跑步
散步
跳舞
球类
其他
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53.
每次锻炼时长
30～45分钟
45～60分钟
60～90分钟
*
54.
运动强度
非常轻松
很轻松
稍累
很累
*
55.
你每天大部分时间的心情
平静放松
开心愉悦
焦虑紧张
沉闷压抑
其他
*
56.
每天的饮水量
≤500ml
500～1000ml
1500～2000ml
2000～2500ml
＞2500ml
*
57.
日常饮水的种类【多选题】
饮料
纯净水
开水
茶
咖啡
酒
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58.
您希望改善的目标【多选题】
睡眠质量，皮肤状态
疲劳免疫力情绪压力
骨骼健康
胃肠道健康
体重管理（增或减）
血压血脂健康
血糖健康
尿酸健康
其他
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59.
您对下列哪些主题的科普感兴趣【多选题】
健康饮食
体重管理
儿童健康
心脑血管健康
糖尿病
肝脏健康
胃肠道健康
痛风/高尿酸
骨骼健康
其他
60.
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