陆丰市人民医院
体检中心健康问卷表

添加问卷说明
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1.
您的姓名
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄
*
4.
您是否有以下慢性病史？【多选题】
无
高血压
高血脂
冠心病
脑梗
脑后出血后遗症
慢阻肺
哮喘
肠胃溃疡
脂肪肝
胆石症
肾病
甲状腺疾病
风湿
痛风
病毒性肝炎
结核
肿瘤
部位
其他
*
5.
是否有过手术/外伤/输血史？【多选题】
无
手术
手术名称及时间
重大外伤
输血
输血时间及原因
*
6.
您对哪项过敏？【多选题】
无
药物
食物
其他
*
7.
您是否以下家族病史（直系亲属）【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
脑血管病
恶性肿瘤
遗传病
其他
*
8.
您是否近3个月不适症状？【多选题】
无不适
头晕头痛
胸闷心慌
气短乏力
咳嗽咳痰
恶心腹痛
关节痛
失眠
体重骤变
视力异常
皮肤瘙痒
其他
*
9.
您的饮食习惯符合以下哪项？
荤素均衡且较清淡
荤食为主
素食为主
多盐、多糖、多油、辛辣为主
*
10.
您是否吸烟？
否
偶尔
是
*
11.
您是否饮酒？
否
偶尔
是
*
12.
您是否近1个月用药？
无
用药药物
请填写药物名称及用法
*
13.
您平时是否规律运动（时长＞30分钟）？
否
每周1-2次
每周3-4次
每周5次以上
*
14.
您平时睡眠情况如何？【多选题】
好
入睡困难
易醒
多梦
嗜睡
打鼾
呼吸睡眠暂停
15.
其他需要说明情况。
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