| 是 | 否 | 上小学前 | 小学1–3年级 | 小学4–6年级 | 初中以后 | 记不清 |
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| D15. 在你成长过程中,父母或家长是否经常辱骂你、贬低你、羞辱你,或让你觉得自己很糟糕? |
D15. 在你成长过程中,父母或家长是否经常辱骂你、贬低你、羞辱你,或让你觉得自己很糟糕? | | | | | | | |
| D16. 在你成长过程中,父母或家长是否打过你、踢过你,或用别的方式弄伤过你的身体? |
D16. 在你成长过程中,父母或家长是否打过你、踢过你,或用别的方式弄伤过你的身体? | | | | | | | |
| D17. 在你成长过程中,你是否常常觉得家里没有人真正爱你、关心你或重视你? |
D17. 在你成长过程中,你是否常常觉得家里没有人真正爱你、关心你或重视你? | | | | | | | |
| D18. 你是否曾经吃不饱饭、穿不上干净的衣服,或生病受伤时没有大人照顾你? |
D18. 你是否曾经吃不饱饭、穿不上干净的衣服,或生病受伤时没有大人照顾你? | | | | | | | |
| D19. 你的父母是否曾经因某些原因而长期完全不管你?(父母外出打工、但仍关心照顾你的,不算) |
D19. 你的父母是否曾经因某些原因而长期完全不管你?(父母外出打工、但仍关心照顾你的,不算) | | | | | | | |
| D20. 你是否曾经看到家里的大人动手打架,或听到一个大人说要伤害另一个大人? |
D20. 你是否曾经看到家里的大人动手打架,或听到一个大人说要伤害另一个大人? | | | | | | | |
| D21. 你是否和经常喝醉酒的人一起生活过? |
D21. 你是否和经常喝醉酒的人一起生活过? | | | | | | | |
| D22. 你是否和有心理或精神方面问题的人一起生活过? |
D22. 你是否和有心理或精神方面问题的人一起生活过? | | | | | | | |
| D23. 你是否有家人曾经被拘留、关进看守所或监狱? |
D23. 你是否有家人曾经被拘留、关进看守所或监狱? | | | | | | | |