老年人口腔健康状况、就医需求及服务保障问卷调查

尊敬的老年朋友：

您好！为深入了解老年人口腔健康状况、就医需求及服务保障现状，特开展此次问卷调查。您的回答将为我们改进老年人口腔健康服务体系提供重要参考。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请根据您的实际情况如实填写。
第一部分:基本信息
*
1.
您的性别:
男
女
*
2.
您的年龄:
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
*
3.
您所住区县:
黄浦区
徐汇区
长宁区
静安区
普陀区
虹口区
杨浦区
闵行区
宝山区
嘉定区
浦东新区
金山区
松江区
青浦区
奉贤区
崇明区
其他
*
4.
您目前的主要经济来源:
退休金/养老金
子女赡养
劳动收入
政府补助
其他
*
5.
您的医疗保障类型（可多选）:【多选题】
职工基本医疗保险（医保）
城乡居民基本医疗保险（居保）
商业保险
自费
其他
第二部分:口腔健康状况与认知
*
6.
您认为自己的口腔健康状况如何?
很好
较好
一般
较差
很差
*
7.
您目前主要存在的口腔问题有哪些?（可多选）【多选题】
龋齿（蛀牙）
牙周炎/牙龈出血
牙齿缺失
牙齿松动
口腔溃疡
牙痛
牙齿敏感
口臭
其他
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8.
您平时刷牙的习惯是:
每天刷牙2次及以上
每天刷牙1次
偶尔刷牙
不刷牙
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9.
您最近一次口腔检查是什么时候?
半年内
1年内
1-3年前
3-5年前
从未检查过
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10.
 您是否认同"老掉牙是自然现象"这一说法?
完全认同
基本认同
不认同
完全反对
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11.
您主要通过哪些渠道了解口腔健康知识?（可多选）【多选题】
社区健康讲座
电视/广播
微信公众号/短视频平台
家人朋友介绍
医院/诊所宣传
从不关注
其他
第三部分:就医行为与服务利用
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12.
您平时遇到口腔问题时，通常会如何处理?
立即就医
症状加重才就医
自行用药缓解
忍受不适
其他
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13.
您最常去的口腔医疗机构类型是:
社区卫生服务中心口腔科
区级医院口腔科
市级医院口腔科
专科医院
私人诊所
未就医
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14.
您选择就诊机构的主要考虑因素是（可多选）:【多选题】
距离近
费用合理
医保定点
医生技术好
服务态度好
就诊环境
其他
*
15.
您是否知道您所属的社区为65岁以上的老年人提供免费口腔体检服务?
知道且参加过
知道但未参加
听说过但不清楚
完全不知道
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16.
您的口腔体检结果您知道吗？
知道
不知道
*
17.
您是从什么途径知道体检结果的？
社区卫生服务中心负责体检的地方告知
签约服务的家庭医生告知
自己看体检报告
其他
*
18.
您是从什么途径知道这项服务的？（可多选）【多选题】
社区卫生服务中心告知
家庭医生告知
社区宣传栏/通知
邻居/朋友告知
其他
*
19.
您是否享受过家庭医生签约服务中的口腔健康管理?
有，且很满意
有，但效果一般
没有提供此项服务
未签约家庭医生
*
20.
您是否接受过洗牙服务?
是
否
*
21.
您接受的洗牙服务主要是为了：
预防性常规保健
治疗性洗牙
*
22.
您一般选择哪里进行洗牙？
社区卫生服务中心口腔科
区级医院口腔科
市级医院口腔科
专科医院
私人诊所
*
23.
您的洗牙频率大约是：
1次/年
2次/年
偶尔
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24.
您的洗牙费用通常如何支付？
医保结算
自费
*
25.
您是否使用过社区卫生服务中心到二、三级医院口腔科的绿色转诊通道?
使用过且顺利
使用过但不顺利
听说过未使用
完全不知道
第四部分:服务需求与障碍
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26.
您认为当前口腔医疗服务存在的主要问题有哪些?（可多选）【多选题】
费用太高
等待时间过长
医生水平参差不齐
社区服务能力不足
转诊流程复杂
检查项目不完善
缺乏后续随访
其他
*
27.
您最希望在社区获得哪些口腔健康服务?（可多选）【多选题】
定期口腔检查
基础治疗
健康宣教
预约转诊协助
费用减免
上门服务
其他
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28.
下列哪些口腔自费诊疗项目，希望可以纳入医保报销范围?（可多选）【多选题】
镶牙
种植牙
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29.
对于口腔治疗费用，您的看法是
完全负担得起
勉强可以承受
负担较重
完全无法承受
*
30.
您认为什么措施最能促进老年人接受口腔健康服务?（可多选）【多选题】
降低治疗费用
增加医保报销范围
加强健康宣教
改善服务可及性
提供上门服务
简化就诊流程
其他
第五部分:建议与期望
*
31.
您认为提高老年人口腔健康水平的关键措施是:
加强早期预防
提高基层服务能力
完善医保政策
建立连续服务体系
加强宣传教育
其他
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32.
您还希望政府或医疗机构为老年人提供哪些口腔健康相关的服务?
*
33.
对于改善老年人口腔健康服务，您还有什么其他建议?
问卷到此结束，感谢您的参与！
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