乡村老年人养老服务需求调查问卷

您好！我是养老服务管理专业的学生，本次问卷调查仅限于实训学习，为了解乡村老年人的养老服务需求，改善农村养老服务质量，特开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请根据您的实际情况放心作答。感谢您的支持与配合！
第一部分：个人基本情况
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
*
3.
您的婚姻状况
已婚且配偶健在
丧偶
离异
未婚
再婚
*
4.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
您有多少个子女
*
6.
身体自理能力
完全自理
部分自理（需要少量帮助）
失能（完全需要帮助）
*
7.
您目前的主要经济来源有哪些【多选题】
个人劳动收入
养老金/退休金
子女赡养费
低保/五保金
新农保/城乡居民养老保险
土地流转收入
储蓄及利息
集体分红
其他
第二部分    健康与身体状况
*
8.
过去一年内您是否跌倒过
没有跌倒过
跌倒过1次
跌倒过2次及以上
*
9.
请评价您在进行以下日常活动时的困难程度
非常困难比较困难一般不太困难没有困难
行走
行走
上下楼梯
上下楼梯
洗澡
洗澡
穿衣
穿衣
上厕所
上厕所
做饭
做饭
打电话
打电话
*
10.
您目前参加的医疗保险类型有哪些【多选题】
医保
新型农村合作医疗
商业医疗保险
大病保险
没有参加
11.
您是否患有经医生诊断的慢性病
是
否
第三部分    日常生活社交精神状态
*
13.
日常生活主要照料者
自己
配偶
子女
孙辈
邻里亲戚
无人照料
其他
*
14.
您是否经常感到孤独
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
15.
您与子女联系的频率大致为
每天
每周多次
每周一次
每月一两次
每年几次
几乎不联系
无子女
第四部分  养老服务需求建议
*
20.
您是否因行动不便或硬性条件而影响就医
经常影响
偶尔影响
很少影响
没有影响
*
21.
如果条件允许，您更倾向于哪种养老方式
居家养老
乡镇便民服务中心日间照料
机构养老
医养结合养老
互助养老
*
22.
您希望本村增加哪些养老服务设施【多选题】
日间照料中心
老年食堂
康复理疗室
文化娱乐室
健身广场
心理咨询室
助浴间
无障碍设施
*
23.
您对当前乡村养老相关政策的了解程度如何
完全不了解
非常了解
*
24.
您对自身养老问题的主要担忧有哪些【多选题】
经济困难
没人照顾
健康恶化
住房不安全
孤独寂寞
医疗费用高
子女不孝
社会交往少
意外风险
问卷星提供技术支持
举报