儿童医疗恐惧调查量表【复制】

小朋友你好！下面有一个就医疗恐惧方面的表格，列出了你此次来我们医院行OGTT可能会出现的各种感受。你可以仔细回忆你进医院以来各种情绪感受，请在最符合你心理的想法的选项上面打个“√”就好。（其中，完全不恐惧0分，有些恐惧1分，恐惧2分，很恐惧3分，非常恐惧4分）注意不要多选或者漏选哦，谢谢你的配合！
*
小朋友的性别:
男
女
*
小朋友的年龄：
1岁以前
1～3岁
3～5岁
5～12岁
12岁以上
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小朋友的文化程度：
幼儿园
学前班
一年级～三年级
四年级～六年级
初中一年级
初中二年级
初中三年级
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小朋友是家里的第几个孩子：
独生子女
一胎
二胎
三胎及以上
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小朋友的住院次数：
首次
第二次
第三次及以上
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小朋友的平时比较喜欢跟谁一起玩：
父母
爷爷奶奶
朋友
其他
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小朋友的家庭成员中是否有医疗工作者：
是
否
*
住院期间的照顾者与小朋友的关系是：
*
照顾者的年龄为：
29岁以下
30～39岁
≥40 岁
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截至目前，小朋友本次住院的天数：
2天及以下
3天及以上
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本次住院的原因：
呼吸道疾病
其他
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本次住院的付费方式：
保险支付
自费
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作为照顾者，您认为小朋友住院期间焦虑吗：
不焦虑
一般焦虑
十分焦虑
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您认为影响孩子焦虑情绪的原因有哪些：【最少选择1项】
陌生环境
没有朋友
医护人员
医疗操作
其他
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您认为如果住院期间有关于减缓医疗恐惧的小组活动您是否认为有参加的必要？
是
否
*
参加或不参加的原因：
*
您认为以下哪些选项最能帮助孩子减缓医疗恐惧【请选择1-5项】
充满童趣温馨的住院环境
儿科医务人员的衣着
可供孩子玩耍的设备
进行医疗操作后的奖励
医务人员的说话方式和态度
趣味易懂的知识宣教
住院期间举办的趣味活动
父母的焦虑程度
父母的陪伴鼓励
其他
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