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老年人眼健康检查行为及影响因素调查问卷
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一般情况调查表
*
性别：
男
女
*
年龄：
60岁至64岁
65岁至74岁
75岁以上
*
文化程度：
小学及以下
初中
高中或者中专
大专及以上
*
吸烟史：
从不吸
已戒烟
仍吸烟
*
饮酒史：
从不喝
已戒酒
经常喝
*
个人月均可支配收入：
<3000 元
3000-6000 元
6000-10000 元
>10000元
*
医疗费用支付方式：
城乡居民医保
城镇职工医保
医疗互助帮困
商业保险
自费
*
您目前是否患有以下慢性病？
【多选题】
高血压
糖尿病
高脂血症
冠心病
无
*
过去1年内，您是否做过眼健康检查？
没有
做过1次
做过2次及以上
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您平时外出就医是否需要他人陪同？
不需要
有时需要
经常需要
每次都需要
*
您是否曾被医生诊断患有以下眼部疾病？
【多选题】
白内障
青光眼
糖尿病视网膜病变
黄斑变性
干眼或其他眼表疾病
屈光不正（老花眼）
无
一、眼健康知识与态度认知调查表
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1.白内障是老年人最常见的致盲性眼病之一。
正确
错误/不知道
*
2.糖尿病患者可能发生糖尿病视网膜病变。
正确
错误/不知道
*
3.青光眼若延误诊治，会造成不可逆的视神经损伤。
正确
错误/不知道
*
4.吸烟会增加某些慢性眼病的发生风险。
正确
错误/不知道
*
5.高血压、糖尿病及青光眼家族史等因素会增加某些慢性眼病的发生风险。
正确
错误/不知道
*
6.慢性眼病早期大多无明显症状。
正确
错误/不知道
*
7.只有当视力明显下降时，才需要做眼健康检查。
正确
错误/不知道
*
8.老年人一般建议每年至少进行1次眼健康检查。
正确
错误/不知道
*
9.如果我患上严重的眼部疾病，我的日常生活会受到很大影响。
很同意
很不同意
*
10.保持良好的视力对我的生活质量特别重要。
很同意
很不同意
*
11.我希望能尽早发现自己的眼部健康问题。
很同意
很不同意
*
12.定期眼健康检查能够帮助我早期发现眼部问题，会让我更加安心。
很同意
很不同意
*
13.获取更多相关知识来预防眼部疾病很有必要。
很同意
很不同意
*
14.我愿意严格控制好血压、血糖、血脂来预防眼部疾病。
很同意
很不同意
*
15.我因为“怕查出问题、增加心理负担”而不愿意主动做眼健康检查。
很同意
很不同意
二、眼健康教育与服务可及性调查表
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您是否接受过以下眼健康教育内容?
16.常见老年性眼病种类及危害的宣传。
是
否
*
17.慢性眼病早期症状或无症状特点的宣传。
是
否
*
18.高血压、糖尿病、吸烟等眼病危险因素的宣传。
是
否
*
19.视力检查、眼底检查等基础眼科检查项目的介绍。
是
否
*
20.检查异常后转诊、复查和随访要求的指导。
是
否
*
21.您所在社区是否有定期开展的老年人眼健康筛查?
有（每年>1次）
有（每年1次）
有，但希望有
没有，也不了解
*
22.您前往检查机构的交通是否方便?
非常方便（步行/公交直达）
比较方便（需换乘/打车）
不太方便（距离远/无直达车）
很不方便（几乎无法自行前往）
*
23.您前往眼健康检查机构的等候时间（挂号、检查、取报告）是否过长?
很短（基本不用等）
适中（可接受）
较长（影响体验）
很长（不愿再去）
三、社会支持与行为反馈调查表
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24.医疗机构（社区医生、家庭医生、眼科医生）对您参加眼健康检查的提醒、指导和帮助程度。
很多
没有
*
25.家人对您参加眼健康检查的提醒、陪同和支持程度。
很多
没有
*
26.朋友或邻里对您重视眼健康和参加检查的提醒、鼓励程度。
很多
没有
*
27.社区居委会（或村委会）对您参加眼健康检查的信息通知和组织支持程度。
很多
没有
*
28.完成眼健康检查后，我会根据医生的建议调整用眼行为或按时复查。
很同意
很不同意
*
29.收到眼健康检查结果或异常提醒后，我会更愿意定期参加眼健康检查。
很同意
很不同意
*
30.身边亲友患眼病的经历，会促使我更加重视眼健康检查。
很同意
很不同意
四、依从性调查表
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您是否会主动去医院或社区进行眼健康检查?
经常主动检查
在他人提醒或社区组织下才会检查
基本不会主动检查
*
如果社区提供眼健康筛查或复查服务，您的配合情况如何?
一般都会按要求参加
有时参加，有时不参加
多数情况下不参加
*
今后如果社区继续提供眼健康检查服务，您是否愿意参加?
愿意
说不清，看情况
不愿意
五、附加调查表
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您主要通过哪些渠道了解眼健康检查信息？
【多选题】
社区通知、健康讲座
微信、短视频等网络渠道
家人、朋友或邻居
医生建议
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您未定期做眼健康检查的主要原因是?
【多选题】
不知道需要定期检查
觉得自己眼睛没问题，没必要检查
检查流程麻烦，等候时间长
距离检查场所过远，交通不便
*
您希望得到怎么样的眼健康服务?
【多选题】
眼健康科普讲座、线上咨询
社区义诊筛查
家庭医生健康指导
定向转诊服务
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