西京学院新生入学前心理健康状况调查问卷

亲爱的同学：

你好！欢迎你即将成为西京学院的一员。为了帮助你更好地适应大学生活，学校希望提前了解你的心理状态和成长背景，以便在你需要时提供更贴心的支持。本问卷所有信息将严格保密，仅用于校内心理健康服务，不会影响你的入学、评优或任何学业评价。请你根据自己的真实情况认真、坦诚地填写。谢谢你的信任！
一、基本信息
1.你的姓名:*
*
2.你的性别:
A. 男
B. 女
3.你的专业:*
*
4.你的学院:
A.机械工程学院
B.电子信息学院
C.外国语学院
D.土木工程学院
E.计算机学院
F.医学院
G.会计学院
H.商学院
I.设计艺术学院
J.传媒学院
K.行健书院
5.你的年龄:*
6.你的民族:*
*
7.你是否有过集体住宿经历:
A.是
B.否
二、家庭成长背景
*
1.你的家庭状况为：（可多选）【多选题】
父母健在
父亲健在
母亲健在
有兄弟姐妹
是独生子女
*
2.你父母的婚姻状况:
A.已婚且关系和睦
B. 已婚但常有矛盾
C. 离异
D. 分居
F. 其他
*
3.你与父母（或主要抚养人）的关系总体如何?
A.非常亲密
B. 比较亲密
C. 一般
D. 比较疏远
E. 非常紧张/有冲突
*
4.你是否有过“留守经历”（即父母双方或一方外出务工，你与祖辈或其他亲属共同生活连续6个月以上）?
A. 无
B. 有，时间较短（1年以内）
C. 有，时间较长（1年以上）
*
5.你家庭的经济状况在你看来:
A. 非常宽裕
B. 基本小康
C. 有些困难
D. 非常困难

三、既往心理与行为健康

*
1.你是否曾被专业医疗机构确诊过以下心理疾病?（可多选）【多选题】
无
抑郁症
焦虑症
强迫症
双相情感障碍
精神分裂症
进食障碍
其他（请注明:______）
*
2.你过去是否因心理问题接受过药物或心理咨询/治疗?
A. 从未
B. 接受过咨询/治疗，目前已停止
C. 目前正在接受
*
3.你是否有过自杀意念（曾认真想过结束自己的生命）?
A.从未
B. 有过，但无具体计划
C. 有过，且有具体计划
D. 有过且尝试过
*
4.你是否有过非自杀性自伤行为（如故意割伤、烫伤、撞击自己等，不以死亡为目的）?
A.从未
B. 偶尔（1-2次）
C. 有时（3-5次）
D. 多次（5次以上）
*
5.你是否经历过以下创伤性事件?（可多选）【多选题】
无
亲人意外去世或重病
父母离异或严重冲突
遭受校园欺凌或暴力
遭受性侵犯或性骚扰
严重意外事故或自然灾害
其他重大创伤（请注明:______）

四、近期心理状态（过去两周）

*
1.你是否经常感到情绪低落、无望或对什么都提不起兴趣?
A.几乎没有
B. 有时（1-6天）
C. 经常（7-12天）
D. 几乎每天
*
2.你是否感到紧张、焦虑或坐立不安?
A. 几乎没有
B. 有时
C. 经常
D. 几乎每天
*
3.你的睡眠质量如何?
A. 很好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 很差
*
4.你的食欲是否明显变化（吃得太多或太少）?
A. 没有变化
B. 轻度变化
C. 中度变化
D. 严重变化

五、适应与求助意愿

*
1.你对即将开始的大学生活感到压力有多大?
A. 完全没有
B. 较小
C. 一般
D. 较大
E. 非常大
*
2.你对自己适应大学新环境的能力有信心吗?
A.非常有信心
B. 比较有信心
C. 一般
D. 不太有信心
E. 完全没有信心
*
3.如果你在大学期间遇到心理困扰，你愿意主动寻求学校心理中心的帮助吗?
A.非常愿意
B. 比较愿意
C. 看情况
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
*

4.你希望学校心理中心为你提供哪些支持或服务？或者有什么想对我们说的心里话？

本人郑重承诺：以上信息均为真实情况。学校心理中心将严格遵守保密原则，仅用于提供心理健康服务。感谢你的坦诚与配合！

问卷星提供技术支持
举报