关于中小学生心理健康调查问卷

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1.
您的性别：
男
女
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2.
年龄
6～12
12～15
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3.
近两周是否感到紧张不安？
完全不符合
比较不符合
有点符合
比较符合
完全符合
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4.
感觉抑郁，情绪沮丧，心情低落
完全不符合
比较不符合
有点符合
比较符合
完全符合
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5.
记忆力是否感觉变差？
完全不符合
比较不符合
有点符合
比较符合
完全符合
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6.
考试时是否感到焦虑，难以认真复习
完全不符合
比较不符
有点符合
比较符合
完全符合
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7.
是否感到被孤立
是
否
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8.
是否感到自卑，（选择“否”请跳转至10题）
是
否
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9.
感到自卑的原因【多选题】
家庭原因
学习成绩不好
太在意别人看法
父母老师的漠视
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10.
有无遭受过校园欺凌？（若有请写在横线处）
有
无
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11.
你和家长关系如何？
非常融洽，更加亲密
关系较以前有所改善
偶尔吵架，但能很快缓和
矛盾多，关系紧
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12.
父母是否特别注意你的成绩？
是
否
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13.
你和家人聊天比较频繁的内容是
未来规划
学习状况
在校生活
健身运动
其他
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14.
你的家庭情况是【多选题】
属于留守学生
属于单亲家庭
与父母不同住
父母离异
与父母长期分居
属于重组家庭
属于多子女家庭
独生子女
以上均不是
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15.
你认为你是一个怎样的人？【多选题】
活泼开朗
积极向上
腼腆害羞
内心敏感
爱好学习
讨厌学习
好吃懒做
喜欢吃和玩
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16.
在与同学间的人际交往中，遇到过困扰吗？（若有请写在横线处）
有
无
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17.
如果感受到较大的压力，主要来自于哪些方面？【多选题】
作业压力
考试压力
升学压力
课外学习压力
家长压力
老师压力
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18.
遇到烦恼，通常你是如何处理的？
憋在心里
和老师父母诉说
向好朋友倾诉
与陌生人交谈
使用社交媒体平台宣泄
其他
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19.
自己以前是否有过自伤的经历？
有
无
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20.
当受到欺负时，会怎么做？
告诉老师
忍气吞声
勇敢反击
告诉父母
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21.
对自己学习满意吗？
满意
比较满意
不满意
非常满意
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22.
学校对你的关心程度如何？
较关心
关心
不关心
非常关心
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23.
你认为学校有必要开设心理健康课程吗？
有
大可不必
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