问卷调查

尊敬的先生/女士:

您好!我是莆田学院护理学院的学生连虹虹,正邀请您参与一项关于“维持性血液透析患者胃肠道症状的现况与相关因素分析”调查问卷。为了确保本次调查研究顺利进行并充分保障您的权益,调查前请您对本次研究做详细的了解,该研究包括评估您的一般情况、胃肠道症状、情绪情况,完成问卷大约需要耽您 10~20 分钟,您的个人资料由研究者保密,不会对外披露任何与本研究相关的内容,问卷答案无对错之分,恳请您如实回答,衷心感谢您对本研究的支持和配合!

第一部分:一般情况表
说明:请在每题中选择一个最符合您实际情况的选项(每题均为单选题)
*
您的性别
男
女
*
您出生的年份为(   )如1989
*
您的身高为 (  )如170
*
您的体重为多少公斤
*
您的学历
小学及以下
初中
高中/中专
本科/大专及以上
*
您已经血液透析多久了(血液透析总时长)
不到1年
1~5年
6~9年
≥10年
*
每周透析次数
4次/一周
3次/一周
5次/两周
其它
*
您的原发病(导致尿毒症开始透析的基础疾病)
慢性肾小球肾炎
糖尿病肾病
高血压肾损害
其他肾病(多囊肾、狼疮肾、梗阻性、药物性、不清楚)
*
您目前是否在服用以下可能影响胃肠道功能的药物?(可多选)【请选择1-6项】
磷结合剂(如碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧等)
口服铁剂(如琥珀酸亚铁、多糖铁复合物等)
降压药(如钙通道阻滞剂:硝苯地平、氨氯地平等)
护胃药(如奥美拉唑、雷贝拉唑、法莫替丁、益生菌、菊粉、低聚果糖等)
降钾药物(如聚苯乙烯磺酸钙/钠等)
服用其它药物
都没有服用
您好!本次问卷为胃肠道症状评定量表(GSRS),目的是了解您近1周胃肠道不适情况,仅用于科研,资料严格保密。
请根据您最近一周真实感受,对下面每个症状进行评价,只选1个最符合您情况的选项。
*
胃肠道症状评定量表(GSRS)注:除特殊说明外,0分=无;1分=偶尔发作;2分=频繁发作,影响日常活动;3分=频发或持续发作,严重影响社会活动。"
无偶尔发作频繁发作,影响日常活动频发或持续发作,严重影响社会活动
1.腹痛
1.腹痛
2. 腹部不适感
2. 腹部不适感
3. 腹鸣
3. 腹鸣
4. 腹胀
4. 腹胀
5. 嗳气
5. 嗳气
6. 反酸
6. 反酸
7. 烧心
7. 烧心
8. 恶心
8. 恶心
9. 大便次数增多(0分=无;1分=1-3次/天;2分=3-5次/天;3分=7次以上/天)
9. 大便次数增多(0分=无;1分=1-3次/天;2分=3-5次/天;3分=7次以上/天)
10. 大便不成型(0分=无;1分=略稀;2分=糊状大便;3分=水样大便)
10. 大便不成型(0分=无;1分=略稀;2分=糊状大便;3分=水样大便)
11. 排便紧迫感
11. 排便紧迫感
12. 排便不尽感
12. 排便不尽感
13. 大便次数减少
13. 大便次数减少
14. 大便干结(0分=无;1分=略硬;2分=硬粪;3分=大便硬且分节)
14. 大便干结(0分=无;1分=略硬;2分=硬粪;3分=大便硬且分节)
15. 排气增多
15. 排气增多

第三部分为医院焦虑抑郁量表(HADS)

指导语:请您阅读以下各个项目,在其中最符合您过去一周情绪体验的选项上打“√”。对这些问题的回答请立即作出,不要过多思考。

*

我感到紧张(或痛苦):

根本没有
有时候
大多时候
几乎所有时候
*
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣:
肯定一样
不像以前那样多
只有一点
基本上没有了
*
我感到有点害怕好像预感到什么可怕的事情要发生:
根本没有
有一点,但并不使我苦恼
是有,不太严重
非常肯定和十分严重
*
我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面:
我经常这样
现在已经不太这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
*
我的心中充满烦恼:
偶然如此
有时,但并不轻松
时常如此
大多数时间
*

我感到愉快:

大多数时间
有时
并不经常
根本没有
*
我能够安闲而轻松地坐着:
肯定
经常
并不经常
根本没有
*
我对自己的仪容失去兴趣:
我仍然像以往一样关心
我可能不是非常关心
并不像我应该做的那样关心
肯定
*
我有点坐立不安,好像感到非要活动不可:
根本没有
并不很少
是不少
却是非常多
*
我对一切都是乐观地向前看:
差不多是这样
并不完全是这样
很少这样做
几乎从不这样
*
我突然发现有恐慌感:
根本没有
并非经常
非常肯定,十分严重
确实很经常
*
12、我好像感到情绪在渐渐低落:
根本没有
有时
很经常
几乎所有时间
*
13、我感到有点害怕,好像某个内脏器官变化了:
根本没有
有时
经常
非常经常
*
14、我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目:
常常
有时
并非经常
少
*
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