COPD

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一、一般资料调查（社会人口学资料）

您的姓名：



您的性别：

男

女

年龄

4.婚姻状况:

已婚

未婚

离异

丧偶

5.现居住地:

农村

城镇

6.您目前最主要的个人生活来源是:

8.综合考虑收入、看病开销和日常生活，您觉得您家庭目前的经济压力大吗:

一、一般资料调查（疾病相关资料）

1.求BMI【多选题】

体重:

身高:

2.吸烟史:

否

是（烟龄年，每日吸烟数支，吸烟频率）

已戒烟（戒烟前吸了年，戒烟时间年）

3.饮酒史:

否

是（当前饮酒年，饮酒频率）

已戒酒（戒酒前饮酒年，戒酒时间年）

4.诊断为慢性阻塞性肺疾病的时间:



5.过去一年内，因COPD急性加重住院的次数:

6.此次住院时长（天）:

二、改良英国医学研究协会呼吸困难量表（mMRC分级）

1.呼吸困难程度

0级剧烈活动出现呼吸困难(费力才喘)

1级平地快步行走或爬缓坡出现气短(走路会喘)

2级平地快步行走或爬缓坡比同龄人慢，需要休息(平路会喘)

3级平地行走100米或数分钟后需停下喘气(百米会喘)

4级因严重呼吸困难无法离家或穿脱衣服出现呼吸困难(稍动会喘)

三、CAT

对生活综合影响

	0	1	2	3	4	5
从不咳嗽——总是咳嗽
从不咳嗽——总是咳嗽
无痰——很多痰
无痰——很多痰
无胸闷——严重胸闷
无胸闷——严重胸闷
爬一层楼无气喘——严重气喘
爬一层楼无气喘——严重气喘
外出有信心——无信心
外出有信心——无信心
睡眠好——睡眠差
睡眠好——睡眠差
精力旺盛——无精力
精力旺盛——无精力

四、查尔森合并症指数（CCI）

五、中文版记忆症状评估量表（MSAS-ch）

多维症状第一部分(频率）

	极少=1	有时=2	频繁=3	几乎持续出现=4
难以集中注意力
难以集中注意力
疼痛
疼痛
乏力
乏力
咳嗽
咳嗽
精神紧张
精神紧张
口干
口干
恶心
恶心
易困
易困
手脚麻木或刺痛
手脚麻木或刺痛
睡眠不安
睡眠不安

	极少=1	有时=2	频繁=3	几乎持续出现=4
腹胀
腹胀
排尿困难
排尿困难
呕吐
呕吐
气紧
气紧
腹泻
腹泻
感到悲伤
感到悲伤
冒汗
冒汗
焦虑不安
焦虑不安
性生活困难
性生活困难
皮肤瘙痒
皮肤瘙痒
没有食欲
没有食欲
头晕
头晕
吞咽困难
吞咽困难
急躁易怒
急躁易怒

多维症状第一部分(严重程度）

	轻度=1	中度=2	严重=3	很严重=4
难以集中注意力
难以集中注意力
疼痛
疼痛
乏力
乏力
咳嗽
咳嗽
精神紧张
精神紧张
口干
口干
恶心
恶心
易困
易困
手脚麻木或刺痛
手脚麻木或刺痛
睡眠不安
睡眠不安

	轻度=1	中度=2	严重=3	很严重=4
腹胀
腹胀
排尿困难
排尿困难
呕吐
呕吐
气紧
气紧
腹泻
腹泻
感到悲伤
感到悲伤
冒汗
冒汗
焦虑不安
焦虑不安
性生活困难
性生活困难
皮肤瘙痒
皮肤瘙痒
没有食欲
没有食欲
头晕
头晕
吞咽困难
吞咽困难
急躁易怒
急躁易怒

多维症状第一部分(困扰度）

	完全没有=0	少许=1	有一些=2	较大=3	很大=4
难以集中注意力
难以集中注意力
疼痛
疼痛
乏力
乏力
咳嗽
咳嗽
精神紧张
精神紧张
口干
口干
恶心
恶心
易困
易困
手脚麻木或刺痛
手脚麻木或刺痛
睡眠不安
睡眠不安

	完全没有=0	少许=1	有一些=2	较大=3	很大=4
腹胀
腹胀
排尿困难
排尿困难
呕吐
呕吐
气紧
气紧
腹泻
腹泻
感到悲伤
感到悲伤
冒汗
冒汗
焦虑不安
焦虑不安
性生活困难
性生活困难
皮肤瘙痒
皮肤瘙痒
没有食欲
没有食欲
头晕
头晕
吞咽困难
吞咽困难
急躁易怒
急躁易怒

多维症状第二部分（严重程度）

	轻度=1	中度=2，	严重=3，	很严重=4
口腔溃疡
口腔溃疡
进食口味改变
进食口味改变
体重下降
体重下降
脱发
脱发
便秘
便秘
肢体肿胀
肢体肿胀
看起来不像自己
看起来不像自己
皮肤发生改变
皮肤发生改变

多维症状第二部分（困扰度）

	完全没有=0	少许=1	有一些=2	较大=3	很大=4
口腔溃疡
口腔溃疡
进食口味改变
进食口味改变
体重下降
体重下降
脱发
脱发
便秘
便秘
肢体肿胀
肢体肿胀
看起来不像自己
看起来不像自己
皮肤发生改变
皮肤发生改变

六、匹兹堡睡眠量表PSQI

1.近1个月，晚上上床睡觉通常在点钟。*

2.近1个月，通常早上点起床。(睡眠效率=睡眠时间/床上时间）*

3.近1个月，每夜通常实际睡眠小时 (不等于卧床时间)。*

影响睡眠因素选一个

	无	<1次/周	1-2次/周	≥3次/周
入睡困难
入睡困难
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做恶梦
做恶梦
疼痛不适
疼痛不适
其它影响睡眠的事情（见下题）
其它影响睡眠的事情（见下题）

	无	<1次/周	1-2次/周	≥3次/周
用药物催眠的情况
用药物催眠的情况
常感到困倦吗
常感到困倦吗
睡眠效率（85%75%65%)
睡眠效率（85%75%65%)
睡眠质量（好——差）
睡眠质量（好——差）
做事情的精力不足吗（没有——有）
做事情的精力不足吗（没有——有）
入睡时间分钟（15.30.60）
入睡时间分钟（15.30.60）

其他影响睡眠的因素（接上题）

七、医院焦虑抑郁量表（HADS）

焦虑抑郁

	经常这样	时常	很少这样	没有
我感到紧张或痛苦
我感到紧张或痛苦
我对以往感兴趣的事情现在无兴趣
我对以往感兴趣的事情现在无兴趣
我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
我不能哈哈大笑，看不到事物好的一面
我不能哈哈大笑，看不到事物好的一面
我的心中充满烦恼
我的心中充满烦恼
我不会感到愉快
我不会感到愉快
我不能安闲而轻松地坐着
我不能安闲而轻松地坐着
我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
我有时坐立不安，好像感到非要活动不可
我有时坐立不安，好像感到非要活动不可
我不会乐观地向前看
我不会乐观地向前看
我突然发现恐慌感
我突然发现恐慌感
我好像感到情绪在渐渐低落
我好像感到情绪在渐渐低落
我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
我无法欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
我无法欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目

八、简易疾病感知问卷（BIPQ）

感知

	负面0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	正面10
1.您的疾病对您生活的影响有多大？
1.您的疾病对您生活的影响有多大？
2.您的疾病将持续多长时间？
2.您的疾病将持续多长时间？
3.您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
3.您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
4.您认为您接受的治疗(药物等)能巧多大程度上对疾病有所帮助
4.您认为您接受的治疗(药物等)能巧多大程度上对疾病有所帮助
5.您经受疾病引起的症状的程度有多大？
5.您经受疾病引起的症状的程度有多大？
6.您有多关切您的疾病
6.您有多关切您的疾病
7.您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
7.您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
8.疾病在多大程度上影响您的情绪？(生气、害怕、沮丧或忧郁？
8.疾病在多大程度上影响您的情绪？(生气、害怕、沮丧或忧郁？

9.影响疾病的因素中，最重要的三个

1
1
2
2
3
3

九、心理韧性量表（CD-RISC）

抗压

	从不	很少	有时	经常	总是
1.当事物发生变化时，我能够适应
1.当事物发生变化时，我能够适应
2.面对压力时，我身边至少有一个亲近且安全的人可以帮助
2.面对压力时，我身边至少有一个亲近且安全的人可以帮助
3.当问题无法彻底解决时，有时命运或者上帝能够帮助我
3.当问题无法彻底解决时，有时命运或者上帝能够帮助我
4.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理他
4.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理他
5.我过去的成功让我有信心去应对新的挑战和困难
5.我过去的成功让我有信心去应对新的挑战和困难
6.面对难题时，我试着去看到事情积极的一面
6.面对难题时，我试着去看到事情积极的一面
7.历经磨练会让我更有力量
7.历经磨练会让我更有力量
8.我很容易从疾病、受伤或苦难中恢复过来
8.我很容易从疾病、受伤或苦难中恢复过来
9.不管好与坏，我都相信事出有因
9.不管好与坏，我都相信事出有因
10.不管结果如何，我都会尽最大的努力去做
10.不管结果如何，我都会尽最大的努力去做

	从不	很少	有时	经常	总是
11.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
11.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
12.即使看起来没有希望，我仍然不放弃
12.即使看起来没有希望，我仍然不放弃
13.当压力或危机来临时，我知道从哪里获取帮助
13.当压力或危机来临时，我知道从哪里获取帮助
14.压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
14.压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
15.在解决问题时，我宁愿自己决定，也不愿意让别人替我决定
15.在解决问题时，我宁愿自己决定，也不愿意让别人替我决定
16.我不会轻易的被失败打倒
16.我不会轻易的被失败打倒
17.在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
17.在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
18.如果有必要，我会做出一个不寻常或艰难的决定
18.如果有必要，我会做出一个不寻常或艰难的决定
19.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，如悲伤、害怕和生气
19.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，如悲伤、害怕和生气
20.在处理生活难题时，有时我不得不按直觉办事
20.在处理生活难题时，有时我不得不按直觉办事
21.在我的生活中，我有明确的目标
21.在我的生活中，我有明确的目标
22.我觉得我可以控制自己的生活
22.我觉得我可以控制自己的生活
23.我喜欢挑战
23.我喜欢挑战
24.不管在人生路途中遇到任何障碍，我都会努力达到我的目标
24.不管在人生路途中遇到任何障碍，我都会努力达到我的目标
25.我为自己的成就感到自豪
25.我为自己的成就感到自豪

十、医学应对方式问卷(MCMQ)

面对维度

	1	2	3	4
1参与治疗决定（不希望——希望）
1参与治疗决定（不希望——希望）
2想谈论疾病（不想——想）
2想谈论疾病（不想——想）
5向医生护士获取知识（少——多）
5向医生护士获取知识（少——多）
10问医生具体做法（总是——从不）
10问医生具体做法（总是——从不）
12从书本报刊获取信息（多——少）
12从书本报刊获取信息（多——少）
15向医生提问数量（少——多）
15向医生提问数量（少——多）
16与病友谈细节（少——多）
16与病友谈细节（少——多）
19与亲友谈细节（总是——从不）
19与亲友谈细节（总是——从不）

回避维度

	1	2	3	4
3讨论时走神（从不——总是)
3讨论时走神（从不——总是)
7谈别的事(不愿意——愿意）
7谈别的事(不愿意——愿意）
9做别的事分散注意（总是——从不）
9做别的事分散注意（总是——从不）
11试图转换话题（总是——从不）
11试图转换话题（总是——从不）
14想忘掉疾病（不愿意——愿意）
14想忘掉疾病（不愿意——愿意）
17看电影电视分散注意（从不——总是）
17看电影电视分散注意（从不——总是）

屈服维度

	1	2	3	4
4觉得恢复健康没指望（总是——从不）
4觉得恢复健康没指望（总是——从不）
6对今后不关心（从不——总是）
6对今后不关心（从不——总是）
8积极考虑生活（不愿意——愿意）
8积极考虑生活（不愿意——愿意）
13觉得要向疾病屈服（总是——从不）
13觉得要向疾病屈服（总是——从不）
18觉得无能为力（总是——从不）
18觉得无能为力（总是——从不）
20觉得听天由命（从不——总是）
20觉得听天由命（从不——总是）

十一、社会支持评定量表（SSRS）

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友

①一个也没有

②1一2个

③3-5个

④6个或6个以上

2.近一年来您:

①远离家人，且独居一室

②住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

③和同学、同事或朋友住在一起

④和家人住在一起

3.您与邻居:

①相互之间从不关心，只是点头之交

②遇到困难可能稍微关心

③有些邻居都很关心您。

(4)大多数邻居都很关心您

4.您与同事:

①相互之间从不关心，只是点头之交

②遇到困难可能稍微关心

③有些同事很关心您

④大多数同事都很关心您

5.从家庭成员得到照顾的情况

	无	极少	一般	全力支持
A.夫妻（恋人）
A.夫妻（恋人）
B.父母
B.父母
C.儿女
C.儿女
D.兄弟姐妹
D.兄弟姐妹
E.其他成员
E.其他成员

6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：(如无任何来源，则不需要再选其他选项）【多选题】

7. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

【多选题】

8.您遇到烦恼时的倾诉方式:

①从不向任何人诉述

②只向关系极为密切的1-2个人诉述

③如果朋友主动询问您会说出来

④主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

9.您遇到烦恼时的求助方式:

①只靠自己，不接受别人帮助

②很少请求别人帮助

③有时请求别人帮助

④有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:

①从不参加

②偶尔参加

③经常参加

④主动参加并积极活动