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儿童一日膳食回顾问卷（24小时回顾法）
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欢迎参加本次儿童膳食调查，本问卷适用于罗伊氏乳杆菌干预超重/肥胖儿童研究。请由平时主要负责照顾孩子饮食的家长填写（建议带回家填写，确保信息准确）。请回忆孩子「平常上学日」或「最近一个周末」的饮食情况（任选一天，在下方标注）。24小时回顾法已被验证为儿童膳食评估的有效方法，回忆周期短、准确性高。请在对应选项前选择，并尽量填写具体份量。填写时间约20-30分钟。如有疑问，请联系研究员
*
1.
基本信息
姓名
姓名
填表日期
填表日期
孩子年龄（周岁）
孩子年龄（周岁）
孩子出生日期
孩子出生日期
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
*
2.
儿童性别
男
女
*
3.
问卷填写人
父亲
母亲
祖父母
其他
*
4.
其他填写人与孩子的关系
如选择“其他”，请填写与孩子的关系
*
5.
平时照顾孩子饮食的频率
每天
经常
偶尔
*
6.
回忆日期选择
最近一个上学日
最近一个周末
*
7.
该日是否为特殊日期（如生日、节日、外出就餐等）
否
是
*
8.
特殊日期说明
如选择“是”，请注明特殊日期原因（如生日、节日、外出就餐等）
一、早餐
9.
早餐时间：
*
*
10.
早餐就餐地点
家里
学校
餐馆/外卖
其他
*
11.
谁准备早餐
家长
孩子自己
老人
12.
早餐食物摄入情况（请选择吃过的食物，并填写大约份量（重量g或体积ml），未吃则跳过）
米饭/炒饭（g）
米饭/炒饭（g）
面条/馒头/面包/包子（g）
面条/馒头/面包/包子（g）
粥/米粉/饺子/馄饨（g）
粥/米粉/饺子/馄饨（g）
燕麦/玉米/红薯等粗粮（g）
燕麦/玉米/红薯等粗粮（g）
红肉：猪肉/牛肉/羊肉（g）
红肉：猪肉/牛肉/羊肉（g）
白肉：鸡肉/鸭肉（g）
白肉：鸡肉/鸭肉（g）
鱼类/海鲜（g）
鱼类/海鲜（g）
蛋类（鸡蛋/鸭蛋等）（g）
蛋类（鸡蛋/鸭蛋等）（g）
豆制品（豆腐/豆浆等）（g或者ml）
豆制品（豆腐/豆浆等）（g或者ml）
奶制品（牛奶/酸奶/奶酪）（g或ml）
奶制品（牛奶/酸奶/奶酪）（g或ml）
深色蔬菜（青菜/西兰花/菠菜等）（g）
深色蔬菜（青菜/西兰花/菠菜等）（g）
浅色蔬菜（白菜/花菜/黄瓜等）（g）
浅色蔬菜（白菜/花菜/黄瓜等）（g）
薯类（土豆/芋头等）（g）
薯类（土豆/芋头等）（g）
汤类（体积ml）
汤类（体积ml）
水果（g）
水果（g）
二、上午点心/加餐
*
13.
是否有上午点心
无上午点心
有上午点心
14.
上午点心时间：
*
15.
上午点心食物摄入情况（请选择吃过的食物，并填写大约份量（重量g或体积ml），未吃则跳过）
奶类（牛奶/酸奶/奶酪等）（g/ml）
奶类（牛奶/酸奶/奶酪等）（g/ml）
水果（苹果/香蕉/橙子等）（g）
水果（苹果/香蕉/橙子等）（g）
坚果（花生/核桃等）（g）
坚果（花生/核桃等）（g）
饼干/蛋糕/面包（g）
饼干/蛋糕/面包（g）
糖果/巧克力（g）
糖果/巧克力（g）
膨化食品（薯片/虾条等）（g）
膨化食品（薯片/虾条等）（g）
饮料（果汁/汽水等）（ml）
饮料（果汁/汽水等）（ml）
三、午餐
16.
午餐时间：
*
*
17.
午餐就餐地点
家里
学校食堂
餐馆/外卖
其他
*
18.
谁准备午餐
家长
老人
孩子自己
19.
午餐食物摄入情况（请选择吃过的食物，并填写大约份量（重量g或体积ml），未吃则跳过）
米饭/炒饭（g）
米饭/炒饭（g）
面条/馒头/面包/包子（g）
面条/馒头/面包/包子（g）
粥/米粉/饺子/馄饨（g）
粥/米粉/饺子/馄饨（g）
燕麦/玉米/红薯等粗粮（g）
燕麦/玉米/红薯等粗粮（g）
红肉：猪肉/牛肉/羊肉（g）
红肉：猪肉/牛肉/羊肉（g）
白肉：鸡肉/鸭肉（g）
白肉：鸡肉/鸭肉（g）
鱼类/海鲜（g）
鱼类/海鲜（g）
蛋类（鸡蛋/鸭蛋等）（gl）
蛋类（鸡蛋/鸭蛋等）（gl）
豆制品（豆腐/豆浆等）（g/ml）
豆制品（豆腐/豆浆等）（g/ml）
奶制品（牛奶/酸奶/奶酪）（g/ml）
奶制品（牛奶/酸奶/奶酪）（g/ml）
深色蔬菜（青菜/西兰花/菠菜等）（g）
深色蔬菜（青菜/西兰花/菠菜等）（g）
浅色蔬菜（白菜/花菜/黄瓜等）（g）
浅色蔬菜（白菜/花菜/黄瓜等）（g）
薯类（土豆/芋头等）（g）
薯类（土豆/芋头等）（g）
汤类（ml）
汤类（ml）
水果（g）
水果（g）
四、下午点心/加餐
*
20.
是否有下午点心
无下午点心
有下午点心
21.
下午点心时间：
*
22.
下午点心食物摄入情况（请选择吃过的食物，并填写大约份量（重量g或体积ml），未吃则跳过）
奶类（牛奶/酸奶/奶酪等）（g/ml）
奶类（牛奶/酸奶/奶酪等）（g/ml）
水果（苹果/香蕉/橙子等）（g）
水果（苹果/香蕉/橙子等）（g）
坚果（花生/核桃等）（g）
坚果（花生/核桃等）（g）
饼干/蛋糕/面包（g）
饼干/蛋糕/面包（g）
糖果/巧克力（g）
糖果/巧克力（g）
膨化食品（薯片/虾条等）（g）
膨化食品（薯片/虾条等）（g）
饮料（果汁/汽水等）（ml）
饮料（果汁/汽水等）（ml）
五、晚餐
23.
晚餐时间：
*
*
24.
晚餐就餐地点
家里
餐馆/外卖
亲戚家
其他
*
25.
谁准备晚餐
家长
老人
孩子自己
26.
晚餐食物摄入情况（请选择吃过的食物，并填写大约份量（重量g或体积ml），未吃则跳过）
米饭/炒饭（g）
米饭/炒饭（g）
面条/馒头/面包/包子（g）
面条/馒头/面包/包子（g）
粥/米粉/饺子/馄饨（g）
粥/米粉/饺子/馄饨（g）
燕麦/玉米/红薯等粗粮（g）
燕麦/玉米/红薯等粗粮（g）
红肉：猪肉/牛肉/羊肉（g）
红肉：猪肉/牛肉/羊肉（g）
白肉：鸡肉/鸭肉（g）
白肉：鸡肉/鸭肉（g）
鱼类/海鲜（g）
鱼类/海鲜（g）
蛋类（鸡蛋/鸭蛋等）（g）
蛋类（鸡蛋/鸭蛋等）（g）
豆制品（豆腐/豆浆等）（g/ml）
豆制品（豆腐/豆浆等）（g/ml）
奶制品（牛奶/酸奶/奶酪）（g/ml）
奶制品（牛奶/酸奶/奶酪）（g/ml）
深色蔬菜（青菜/西兰花/菠菜等）（g）
深色蔬菜（青菜/西兰花/菠菜等）（g）
浅色蔬菜（白菜/花菜/黄瓜等）（g）
浅色蔬菜（白菜/花菜/黄瓜等）（g）
薯类（土豆/芋头等）（g）
薯类（土豆/芋头等）（g）
汤类（ml）
汤类（ml）
水果（g）
水果（g）
六、夜宵/睡前零食
*
27.
是否有夜宵
无夜宵
有夜宵
28.
夜宵时间：
*
29.
夜宵食物摄入情况（请选择吃过的食物，并填写大约份量（重量g或体积ml），未吃则跳过）
奶类（牛奶/酸奶/奶酪等）（g/ml）
奶类（牛奶/酸奶/奶酪等）（g/ml）
水果（苹果/香蕉/橙子等）（g）
水果（苹果/香蕉/橙子等）（g）
坚果（花生/核桃等）（g）
坚果（花生/核桃等）（g）
饼干/蛋糕/面包（g）
饼干/蛋糕/面包（g）
糖果/巧克力（g）
糖果/巧克力（g）
膨化食品（薯片/虾条等）（g）
膨化食品（薯片/虾条等）（g）
饮料（果汁/汽水等）（ml）
饮料（果汁/汽水等）（ml）
七、全天饮水情况
*
30.
白开水/纯净水摄入量
<500ml
500-1000ml
1000-1500ml
>1500ml
*
31.
牛奶/酸奶摄入量
无
1杯（约200ml）
2杯
3杯及以上
*
32.
豆浆/豆奶摄入量
无
1杯以下（约200ml）
1-2杯
>2杯
*
33.
果汁/甜饮料摄入量
无
1杯以下（约200ml）
1-2杯
>2杯
*
34.
碳酸饮料（可乐/雪碧等）摄入量
无
1杯以下（约200ml）
1-2杯
>2杯
*
35.
是否饮用功能饮料/运动饮料
无
有
*
36.
功能饮料/运动饮料种类
如选择“有”，请注明种类
八、膳食行为与习惯
*
37.
孩子平时吃饭速度
很慢（>30分钟）
较慢（20-30分钟）
中等（15-20分钟）
较快（10-15分钟）
很快（<10分钟）
*
38.
是否有边吃边看电视/玩电子产品习惯
无
偶尔
经常
总是
*
39.
是否有挑食/偏食情况
无
偶尔
经常
*
40.
具体不吃的食物
如选择“经常”，请填写具体不吃的食物
*
41.
近1周是否在外就餐（包括外卖）
无
1-2次
3-5次
>5次
*
42.
孩子是否自己决定吃什么
是，完全自己决定
有时自己决定
家长决定
老人决定
九、补充剂与特殊情况
*
43.
近3个月是否服用益生菌、乳果糖等
无
有
44.
益生菌、乳果糖等的种类和时间
*
如选择“有”，请填写种类和时间
*
45.
近3个月是否使用抗生素
完全没有
有
*
46.
使用抗生素日期
如选择“有口服”，请填写日期
*
47.
是否额外补充维生素或钙片
无
有
*
48.
补充的维生素或钙片
如选择“有”，请注明
*
49.
饮食方式
肉类为主
肉、素各半
素食为主
*
50.
口味偏好
口味轻
中等
口味重
*
51.
是否喜欢吃甜食
是
否
十、排便情况（近1周）
*
52.
排便频率
便秘（每周<3次）
正常（每周3-7次）
腹泻（每天>3次）
*
53.
排便时间
5分钟以内
5-10分钟
10-20分钟
20分钟及以上
*
54.
排便难度
通畅
欠通畅
费力
需要干预（开塞露/药物）
*
55.
粪便性状
干硬（羊粪球状）
质软成形（香蕉状）
稀，不成形
时干时稀
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