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家庭经济困难学生情况调查问卷
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请大家根据自己的情况如实作答，本问卷所有采集信息将严格保密，仅用于家庭经济困难情况评议。感谢同学们的信任与配合！
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姓名
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学号
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专业
一、家庭收入情况
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1、父亲目前是否共同生活？
是
否
单亲家庭可注明
*
2、父亲实际工作情况？
A、务农
B、务工
C、个体经营
D、单位职工
E、失业/无业
F、退休
G、其他
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3、父亲主要收入来源？
包括工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；经商、办厂以及从事种植业、养植业、加工业扣除必要成本后的收入；赡养费、抚(扶)养费；自谋职业收入以及其他应当计入家庭的收入
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4、父亲月均收入（元）？
*
5、父亲年收入约（元）？
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6、父亲健康状况？
A、良好
B、一般
C、慢性病
D、重大疾病
E、残疾
F、其他
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7、若第6题选择患有疾病，请说明疾病类型（如无则填“无”）
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8、母亲目前是否共同生活？
A、是
B、否
单亲家庭可注明
*
9、母亲实际工作情况？
A、务农
B、务工
C、个体经营
D、单位职工
E、失业/无业
F、退休
G、其他
*
10、母亲主要收入来源？
包括工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；经商、办厂以及从事种植业、养植业、加工业扣除必要成本后的收入；赡养费、抚(扶)养费；自谋职业收入以及其他应当计入家庭的收入
*
11、母亲月均收入（元）？
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12、母亲年收入约（元）？
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13、母亲健康状况？
A、良好
B、一般
C、慢性病
D、重大疾病
E、残疾
F、其他
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14、若第13题选择患有疾病，请说明疾病类型（如无则填“无”）
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15、家庭年总收入约（元）？
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16、过去一年内，家庭是否遭遇突发事件、自然灾害等导致财产损失？
A、无
B、疾病/意外事故
C、自然灾害
D、其他
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17、若第16题选择遭遇突发事件，请说明事件类型及发生时间（如无请填“无”）
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18、财产损失金额约（元，如无请填0）
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19、是否因此借有外债？
A、否
B、是
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20、若第19题选择“是”，请说明借有外债金额（如否请填“无”）
二、家庭其他成员情况
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1、家中需赡养老人人数？
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2、需赡养老人情况
需填多方面：与本人关系、健康状况、疾病类型、是否长期用药、月均治疗/护理费用；如无请填“无”
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3、家中需抚养弟妹人数？
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4、其中在校弟妹人数？
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5、需抚养弟妹情况
需填多方面：与本人关系、健康状况、疾病类型、是否长期用药、月均治疗费用、月均生活费/学费；如无请填“无”
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6、家庭每月医疗、照护及抚养总支出约（元）？
三、本人上学开支压力
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1、中学阶段是否受过资助？
A、是
B、否
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2、若受过资助，资助金额或等次（如无请填“无”）
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3、若受过资助，资助年限或次数（如无请填“无”）
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4、目前每月生活费约（元）？
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5、目前生活费主要来源？
【多选题】
A、家庭供给
B、奖助学金
C、勤工助学
D、助学贷款
E、亲友资助
F、其他
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6、目前上学开支压力？
A、很大
B、较大
C、一般
D、较小
E、无
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7、请阅读下方申请表，确认是否还有其他情况需要补充（注意：补充的越详细，越有助于认定）
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